посттравматического стресса. Терапевт очень гибко подходит к лечению дисфункциональных видов поведения и эмоциональных паттернов (подход «здесь и сейчас»). Хотя связь между нынешним поведением пациента и предыдущими травматическими событиями, включая ранний травматический опыт, может изучаться и фиксироваться, терапия имеет выраженную направленность на анализ взаимосвязей между мыслями, чувствами и видами поведения пациента в настоящее время, а также на принятие и изменение нынешних паттернов реагирования. Переориентация основных видов терапевтической деятельности на полученную ранее травму — это то, чего терапевт не делает на первом этапе терапии. Опять–таки, основное правило здесь — не заниматься травмой до тех пор, пока пациент не сможет справиться с последствиями вскрытия этой травмы.

Поскольку ослабление реакций посттравматического стресса относится к среднему этапу терапии, эта деятельность часто начинается, приостанавливается, а затем начинается заново. Многим пациентам приходится работать над этой проблемой всю жизнь, то оставляя её, то возобновляя свои усилия. Некоторые индивиды могут начинать лечение, будучи готовыми ко второму этапу: они не вовлечены в активное суицидальное поведение, могут работать над терапевтическими задачами, обладают необходимыми ресурсами и стабильностью. И наоборот, некоторые пациенты, которые кажутся готовыми для работы над задачами второго этапа терапии, на самом деле могут быть на это неспособны. Их воспринимаемая компетентность может ввести в заблуждение и терапевтов, и их самих. Иногда терапевт даже не подозревает о том, что пациент соответствует диагностическим критериям ПРЛ, пока попытки разрешения ранних травм не вызовут чрезмерных реакций, характерных для первого этапа. Это особенно вероятно, если терапевт не провёл всесторонней клинической оценки в начале терапии. Как я уже упоминала, в контексте поддерживающих и обучающих отношений и при слабом или нулевом межличностном стрессе у индивидов с ПРЛ иногда наблюдается вполне нормальное функционирование. Хотя пациент может испытывать чрезвычайные внутренние страдания, терапевт порой не замечает дистресса пациента до тех пор, пока не произойдёт повторная экспозиция ассоциирующихся с травмой раздражителей.

Однако на втором этапе терапии терапевтическая экспозиция необходима (подробное описание экспозиционных техник можно найти в главе 11). Дело в том, что другого способа работы над стрессовыми реакциями на такие раздражителями просто не существует. Для некоторых пациентов терапевтическая экспозиция должна быть постепенной и медленной, для других второй этап терапии может проходить довольно быстро. Продолжительность и темп терапии на втором этапе будут зависеть от тяжести полученной травмы и поведенческих и социальных ресурсов терапевта, позволяющих или не позволяющих пациенту справиться с терапевтическим процессом. Иногда терапевту и пациенту может быть полезно на некоторое время прервать терапию. Например, одной из моих пациенток потребовалось несколько лет для того, чтобы пройти первый этап терапии. Когда она наконец была готова сосредоточиться на тяжёлом опыте сексуального насилия, которому подвергалась с девяти до тринадцати лет, я планировала двухмесячную поездку за рубеж. Страх пациентки по поводу того, что она останется наедине со своим кризисом как раз в то время, когда я буду в отъезде, был настолько велик, что она не смогла в полную силу работать над задачами второго этапа. Мы договорились, что пациентка будет посещать меня раз в месяц, пока я не уеду, а ко второму этапу терапии мы приступим после моего возвращения. Пациентка продолжала посещать поддерживающую групповую терапию. Другая пациентка оставила терапию после почти полного завершения первого этапа лечения. Во время «отпуска» она прошла программу лечения от алкогольной зависимости. Затем мы возобновили терапевтическую работу над исправлением последствий травматических отношений с её родителями.

Очень важно, чтобы терапевт не путал успешное завершение первого этапа терапии (адекватное совладание с реакциями посттравматического стресса) и успешное окончание терапии. Хотя после удовлетворительного завершения первого этапа лечения пациент обладает стабильностью, необходимой для налаживания полноценной жизни, сами паттерны посттравматического стресса (которые рассматриваются в главе 5) остаются источником значительной эмоциональной боли и страданий. Хотя некоторые индивиды могут быть способны переносить длительные периоды сильной боли и страданий, другие пациенты в конце концов вернутся к поведению первого этапа, чтобы облегчить боль или добиться помощи. Таким образом, достижения первого этапа терапии могут быть утрачены, если второй этап не будет пройдён надлежащим образом.

Третий этап: повышение самоуважения и достижение индивидуальных целей

Содержание завершающего этапа пересекается с первыми двумя этапами и представляет собой работу над развитием способности пациента доверять себе, принимать собственные мнения, чувства и действия и уважать себя независимо от отношения терапевта. Основная часть работы над индивидуальными целями пациента также происходит на этом этапе. Крайне важно, чтобы те навыки, которые пациент получает во время терапии, также распространялись (генерализовывались) на нетерапевтические ситуации. Терапия индивидов с ПРЛ обычно характеризуется тем, что поначалу пациенту очень трудно доверять специалисту, трудно просить терапевта о помощи, находить оптимальный баланс между независимостью и зависимостью. В первые месяцы терапии пациенту довольно трудно довериться специалисту и обращаться к нему даже тогда, когда в этом есть необходимость. Пациент мечется между всецелой зависимостью от терапевта в решении своих проблем и декларируемой независимостью: «Я ни в чем и ни в ком не нуждаюсь». Изучение этих особенностей поведения часто показывает, что те же самые межличностные паттерны пациента часто распространяются на других членов его окружения. Поэтому особое внимание в терапии будет уделяться способности доверять, в адекватной форме просить о помощи, зависеть от других людей и одновременно быть независимым от них. По мере того, как укрепляется доверие пациента к терапевту, он обычно становится более откровенным в плане своей потребности в помощи. Во время первых этапов терапии должна быть выражена направленность на подкрепление такого поведения пациента, которое позволяет ему обращаться за помощью к специалисту, если сам он не может справиться с ситуацией. Однако если просьба о помощи не переносится на других членов окружения пациента и если пациент не учится оказывать помощь себе и успокаивать себя, окончание терапии будет для него чрезвычайно травматическим. Переход от надежды на терапевта к надежде на себя и других должен начинаться почти сразу же. Опять–таки, при обучении пациента уверенности в своих силах должна сохраняться диалектическая направленность на способности полагаться на других людей. Таким образом, задача состоит в том, чтобы полагаться на себя и в то же время сохранять устойчивые межличностные связи.

Повышение самоуважения требует также снижения ненависти к себе и стыда. Мой опыт показывает, что остаточные переживания стыда (по поводу себя и своего прошлого) обычно выходят на поверхность на третьем этапе терапии. В частности, у пациента может возникнуть потребность в том, чтобы решить, как он будет конструировать свою историю и как представит её другим людям. Пациент должен решить, как отвечать на интерес