class="p1">Самое главное здесь — сочетание неуклонной твёрдости и отказа уступать пациенту, с одной стороны, и столь же последовательной поддержки и утешения — с другой (подробнее об этом — в главе 10). Утешение в данном случае может состоять в ориентировании пациента на важность обсуждения приоритетного поведения, напоминании пациенту о его решении работать над этим поведением, обсуждении частоты и продолжительности обсуждения нежелательных тем и признании трудностей, которые пациент испытывает при таком подходе. Последовательная неуступчивость означает продолжение поведенческого анализа и анализа решений, восприятие каждой реакции пациента в её номинальном значении, поддержание необходимой направленности и при этом доброе отношение и внимание к пациенту. По опыту могу сказать, что как только пациент усваивает правила и понимает, что терапевт ни в коем случае не позволит избегать приоритетного поведения, случается одно из двух: либо пациент работает над таким поведением настолько эффективно, что потребность в его обсуждении отпадает, либо он подчиняется терапевтическим принципам.

Изменение иерархий целей в других условиях

Не существует никакой априорной причины для того, чтобы не варьировать определённые цели или их распределение. Иерархии, описанные выше, были действенными в условиях амбулаторного лечения, однако в других условиях может быть показано изменение в распределении целей и их приоритетности. Любая программа, занимающаяся разработкой терапевтических планов с конкретными поведенческими целями, совместима с подходом ДПТ. Однако в некоторых условиях терапевтические цели вследствие необходимости будут более ограниченными, чем в полной программе ДПТ, хотя снижение суицидального риска и ослабление препятствующего терапии поведения должны быть основными целями в любых условиях.

Ответственность за ослабление суицидального поведения

С моей точки зрения, основной терапевт на первое место всегда должен ставить ослабление суицидального поведения, включая парасуицид. Основной терапевт не может преуменьшать значение этой цели или игнорировать её. При терапии кризисного суицидального поведения основным ответственным за ослабление суицидального поведения может быть индивидуальное контактное лицо либо любой другой человек, достаточно близкий пациенту. Вследствие кратковременности кризисной терапии ответственным может становиться всякий, кто занимает определённую должность или позицию, а не какой–то конкретный человек. Например, обязанности индивидуального контактного лица могут каждый день выполняться другим человеком или одним и тем же человеком в течение определённого периода. В идеале при стационарном лечении с пациентом работает тот же терапевт, который занимается с ним индивидуальной амбулаторной терапией. В условиях дневного стационара это может быть специалист, отвечающий за определённых пациентов. Главное, что кто–то должен применить терапевтические стратегии, направленные непосредственно на суицидальное поведение, если оно имеет место, или в случае угрозы такового. Суицидальное поведение нельзя игнорировать.

В моей клинике единственным лицом, непосредственно работающим над ослаблением суицидального поведения, выступает индивидуальный терапевт. Все прочие члены терапевтического коллектива обеспечивают тот минимум, который необходим для сохранения жизни пациента. Кроме того, они могут использовать суицидальный или парасуицидальный кризис как возможность применения пациентом усвоенных навыков (например, навыков перенесения дистресса вместо парасуицидального поведения) до тех пор, пока на помощь не придёт индивидуальный терапевт. Во всех других случаях все члены терапевтического коллектива направляют пациента к его индивидуальному терапевту, который работает с ним над ослаблением суицидального поведения, в том числе обучает самоуправлению в кризисных ситуациях.

Другие специалисты, использующие ДПТ, разработали собственные системы. Например, весь персонал среднего звена (медсёстры, фельдшеры и т. п.) может реагировать на суицидальное или парасуицидальное поведение, немедленно применяя стратегии решения проблем. Если терапия подразумевает встречи пациентов и терапевтического персонала, то над парасуицидальным поведением может работать буквально вся клиника или всё отделение. Например, одним из аспектов еженедельной программы может быть обзор поведенческого анализа и анализа решений каких–либо парасуицидальных случаев, произошедших за неделю. Что касается поддерживающих групп, в таком анализе могут принимать участие все их члены. Даже если цели остаются именно такими, как я описывала в случае амбулаторной ДПТ, распределение ответственности за определённые цели будет варьироваться в зависимости от терапевтических условий. В целом в принципах ДПТ нет ничего такого, что запрещало бы подобные изменения, если каждый член терапевтического коллектива имеет ясное представление о целях изменений, границах и правилах. Наиболее уместный принцип в этом случае — применять такие стратегии изменений, которые не будут подкреплять подлежащее устранению поведение (подробнее об этом — в главах 10 и 15).

Ответственность за другие цели

В зависимости от условий и продолжительности терапии её цели могут представлять собой сочетание целей, общих для всех пациентов и условий (например, развитие навыков, получаемых путём прохождения группового тренинга), а также индивидуализированных целей, разработанных для каждого пациента. У каждого пациента может быть индивидуальный набор видов целевого поведения, ухудшающего качество жизни. Судя по моему опыту, важный вид поведения, над которым можно эффективно работать при кризисной стационарной терапии, — активная пассивность по отношению к кризисным ситуациям (например, поиску нормального жилья и т. п.). Поскольку суицидальное поведение может возобновляться в результате первых попыток терапии посттравматического стресса, вызванного сексуальным насилием, особенно когда терапевтические стратегии включают терапевтическую экспозицию ассоциирующихся со стрессом раздражителей, стационарное отделение часто становится идеальной средой для если не всей, то большей части работы над этим поведением. При структурированном лечении алкоголизма и наркомании первичной целью будет, естественно, уменьшение употребления алкоголя и наркотиков. И в других контекстах, помимо амбулаторной терапии, целью будет выступать какая–либо вариация поведенческих навыков, приобретаемых в рамках ДПТ. Например, нередко проводится групповой тренинг навыков уверенного поведения, когнитивных навыков снижения депрессии, управления гневом и т. п.

Определение целей для других форм терапии

Как я уже упоминала, в моей клинике ДПТ проводится в таких формах, как индивидуальная психотерапия, групповой тренинг навыков, поддерживающие группы, телефонное консультирование и консультации для терапевтов. Однако в некоторых контекстах могут быть важны иные формы терапии. Например, в условиях стационара и дневного стационара терапия может проводиться персоналом среднего звена. Ещё одна форма терапии — встречи лечащего персонала и пациентов. Консультирование по вопросам профессии и карьеры, группы здоровья, занятия в вечерней школе и т. п. тоже могут быть важными формами терапии в определённых условиях. Для общественного здравоохранения имеют значение такие формы, как управление отдельными случаями, программы кризисной помощи нуждающимся, кабинеты круглосуточного приёма. Самое главное, что независимо от формы терапии важно составить чёткий и упорядоченный список терапевтических целей по степени важности, который должен соответствовать данной форме. Это не означает, что между разными формами не может быть точек соприкосновения. Например, как программы кризисной помощи нуждающимся, так и круглосуточные кабинеты могут прежде всего заниматься текущим суицидальным поведением, а во вторую очередь — генерализацией навыков.

В стационарном отделении при Корнелльском медицинском