Основные терапевтические стратегии ДПТ схематически представлены на рис.7.1. Они объединяются в четыре крупные категории: 1) диалектические стратегии; 2) базовые стратегии; 3) стилистические стратегии; 4) стратегии индивидуального управления. (Специфические интегративные стратегии, основанные на различных комбинациях стратегий, относящихся к данным четырём категориям, обсуждаются в последних двух главах этой книги.) Диалектические стратегии «наполняют» всю терапию и придают ей диалектическую сущность. Базовые стратегии включают стратегии валидации и стратегии решения проблем; как подразумевает само название, эти стратегии вместе с диалектическими стратегиями образуют сердце ДПТ. Стилистические стратегии определяют межличностный и коммуникативный стили, совместимые с ДПТ. Стратегии индивидуального управления относятся к взаимодействию терапевта с социальной сетью, в которую включён пациент, а также к его реакциям на эти взаимодействия. В каждом конкретном случае определённые стратегии будут выходить на первый план и использоваться чаще, чем остальные; вполне возможно, что в некоторых из указанных стратегий потребность будет возникать лишь изредка. Не все стратегии могут быть необходимыми или подходящими для определённого психотерапевтического сеанса; для каждой новой ситуации может потребоваться новая комбинация стратегий.

Стратегии, описанные в этой и следующих главах, во многих аспектах несомненно близки к другим современным подходам к психотерапии. Чем эффективнее различные модели терапии — т. е. чем глубже понимание клиницистами того, что в них действенно, а что нет, — тем больше точек соприкосновения с различными подходами к терапии подобных категорий пациентов и однотипных проблем можно обнаружить. Хотя формулировка того, как и почему определённый подход становится эффективным для терапии пациентов с ПРЛ, может отличаться в зависимости от теоретической ориентации, понимание действенного терапевтического поведения более универсально. Работая над этой книгой, я прочитала всё пособия по терапии ПРЛ, которые только можно было найти, как поведенческие, так и других школ. Я также находила рекомендации начинающим клиницистам по поводу того, как им следует себя вести на терапии. Я стремилась узнать, какова специфика терапевтического поведения в других школах. Если я находила составляющие терапии или стратегии, подобные таковым в ДПТ, я старалась использовать похожие термины для их описания. Таким образом, большая часть настоящего пособия «списана» из других пособий. Когда я провожу практические занятия по ДПТ, терапевты (независимо от их теоретической ориентации) часто обращают моё внимание на то, что они уже применяют описанные мной стратегии в своей работе с пограничными индивидами. Я думаю, что и при чтении этой книги многие специалисты узнают собственное терапевтическое поведение.

Определение диалектических стратегий

Диалектические стратегии проникают во все аспекты лечения ДПТ. Эти стратегии вытекают из философской диалектической позиции (более подробно описанной в главе 2), согласно которой реальность рассматривается как постоянно развивающийся и меняющийся целостный процесс. Диалектические стратегии делают акцент на творческом напряжении, возникающем между несовместимыми эмоциями, а также противоположными паттернами мышления, ценностями и поведенческими стратегиями как внутри индивида, так и в системе «индивид — окружение». Как я уже неоднократно указывала, основная диалектика терапии состоит в том, что изменение происходит в контексте принятия реальности в том виде, в котором она существует. Стратегические реакции терапевта, направленные на оптимизацию диалектической напряжённости, возникающей в контексте терапевтического взаимодействия, а также актуализация каждого полюса диалектической противоположности, возникающей как при терапевтическом взаимодействии, так и в повседневной жизни, стимулируют изменения. Цель этой деятельности терапевта — способствовать последующему диалектическому примирению и разрешению на всё более высоких уровнях функциональности и эффективности. Жёсткая привязка терапевта либо пациента к любому из диалектических полюсов ведёт к стагнации, повышает напряжённость и препятствует диалектическому примирению и синтезу [1].

Диалектический фокус терапии включает два уровня терапевтического поведения. Хотя они могут иметь место в одно и то же время, они, тем не менее, отличаются перспективой и применением. Во-первых, специалист чутко реагирует на диалектическую напряжённость и баланс в терапевтических отношениях. В этом случае в центре внимания находится терапевтическое взаимодействие и прогресс в отношениях. Терапевт уделяет внимание диалектике взаимоотношений, комбинируя стратегии принятия и изменения и переходя от одного диалектического полюса к другому таким образом, чтобы сохранять рабочие отношения сотрудничества с пациентом в рамках каждого взаимодействия.

Во–вторых, терапевт обучает пациента диалектическим поведенческим паттернам и моделирует их. С этой точки зрения, внимание удерживается на пациенте независимо от его взаимодействия с терапевтом. Применяемые в такой ситуации стратегии включают: непосредственное обучение пациента; опрос пациента с целью открытия новых возможностей поведения; предложение альтернативных способов мышления и поведения; и, самое главное, моделирование диалектического поведения. Пациенту дают понять, что истина ни абсолютна, ни относительна — скорее, она развивается и конструируется с течением времени. Таким образом, невозможно в определённый момент времени осознать истину во всей её полноте. По определению, нельзя привязываться ни к одному из диалектических полюсов. Изменение и развитие неизбежны, поэтому невозможно всё время сохранять жёсткую позицию. При обучении диалектическим паттернам мышления применяются в основном процедуры когнитивной реконструкции (подробнее об этом — в главе 11) с особой направленностью на замену недиалектического мышления диалектическим, а также стоящие за этим допущения. Как внимание к диалектике терапевтических отношений, так и обучение диалектическим поведенческим паттернам существенно необходимы при каждом взаимодействии с пациентом; они также лежат в основе супервизии и консультирования терапевта.

Баланс терапевтических стратегий: диалектика терапевтических взаимоотношений

Первостепенная диалектическая стратегия — сбалансированное использование терапевтических стратегий и позиций терапевта при его взаимодействии с пациентом. Постоянное внимание к сочетанию принятия и изменения, гибкости и стабильности, опеки и требовательности, направленности на способности и направленности на границы и ограничения составляют сущность терапии. Задача терапевта — выявить противоречия как в терапии, так и в личной жизни пациента и обеспечить условия для синтеза этих противоречий. Основная идея, которой должно быть подчинено поведение терапевта, заключается в том, что любая позиция имеет противоположную или комплементарную (от лат. complementum — дополнение. — Примеч. реД .) позицию.

Таким образом, акцент на принятии может способствовать изменению, а акцент на изменении может способствовать принятию. Такой акцент на противоположном иногда требует некоторого времени — т. е. осуществляется на протяжении всего взаимодействия, а не в определённый момент времени или от одного этапа взаимодействия к другому. Мудрость такого подхода к терапии индивидов с ПРЛ была уже давно отмечена М. Шерманом, который заметил: «Какую бы сторону ни принимал терапевт, пациент обычно вынужден переходить на другую» (Sherman, 1961, p. 55). Жёсткая привязка к любому из полюсов приводит к повышению напряжённости