все психиатры Сиэтла. Поведение пациентки казалось неконтролируемым. Врачи, которым она надоела, хотели отправить её в психиатрическую больницу, медсёстры убеждали её принять участие в моей программе. Во время нашей первой встречи я сказала этой пациентке, что она идеально подходит для нашей программы и я приму её на лечение (стратегия принятия), но только в том случае, если она согласится работать над изменением своего суицидального поведения (стратегия изменения). Я дала ей возможность выбрать терапевта (свобода), но и я в свою очередь могла решать, согласна с ней работать или нет (контроль). Позже мы подробнее обсудим аспекты принятия и изменения.

Обучение диалектическим поведенческим паттернам

На протяжении всей терапии сохраняется акцент на диалектическом мышлении как со стороны терапевта, так и в качестве одного из стилей мышления, которым обучают пациентов. Диалектическое мышление требует от индивида активной роли, отказа от логических суждений и интеллектуального анализа как единственного пути к истине, а также принятия непосредственного опыта. Создание смысла и обретение новых отношений происходит через противопоставление любого предмета и любого утверждения противоположному либо альтернативному предмету или утверждению. Основная идея, которую при этом должен усвоить пациент, заключается в том, что всякому утверждению относительно какого–либо предмета может соответствовать утверждение, обратное ему. Диалектико–поведенческий терапевт помогает добиться синтеза противоположностей, а не заниматься проверкой истинности каждой из сторон. Терапевт помогает пациенту перейти от модели «или — или» к модели «и, и». Таким образом, многие утверждения должны сопровождаться противоположными, терапевт должен моделировать неоднозначность и непоследовательность, которая заключается в этих утверждениях. Главное — не обесценивать первую идею, утверждая противоположную или альтернативную ей. Здесь нужна позиция «Да. Но кроме того.», а не «Да. Но нет, это было неправильно.».

Подобную позицию занимают по отношению к действиям и эмоциональным реакциям. Здесь важны два момента. Во–первых, возможности личного и социального изменения не возникают извне и не выходят за пределы данной системы, но заключаются в существующих противоречиях каждого специфического социального контекста (Sipe, 1986). Человек и окружение предъявляют друг другу требования и взаимно ограничивают друг друга. Изменение — как в человеке, так и в его социальном окружении — включает совершенствование и трансформацию способностей в свете этих требований и ограничений (Mahoney, 1991).

Во–вторых, крайности и жёсткие поведенческие паттерны сигнализируют о том, что диалектический баланс не был достигнут. Поэтому рекомендуется и моделируется срединный путь, подобный тому, о котором говорит буддизм: «В поиске Просвещения очень важно не попасть в сети крайностей и не запутаться в них, т. е. всегда выбирать Срединный Путь» (Kyokai, 1966). Это в равной степени относится и к терапевту, и к пациенту. Таким образом, терапевту следует избегать даже гибкости, если она становится ригидной, и любой ценой избегать крайностей. Как сказал Роберт Айткен, гуру дзэн–буддизма, мы должны даже «не быть привязанными к своей непривязанности» (Aitken, 1987, p. 40).

Диалектика, с точки зрения поведения, наиболее очевидно проявляется в терапевтических стратегиях ДПТ. Хорошим примером могут быть поведенческие навыки ДПТ. Эмоциональная регуляция уравновешена психической вовлеченностью, в которой акцентируются наблюдение, описание и участие, а не регуляция эмоционального или какого–либо другого опыта. Даже при обучении эмоциональному контролю рекомендуется отвлечение внимания и контроль внимания, с одной стороны, а также внимательное переживание и оставление контроля — с другой. Межличностная эффективность направлена на изменение проблемных ситуаций, и наоборот, перенесение дистресса ставит акцент на принятии проблемных ситуаций.

Специфические диалектические стратегии

Специфические стратегии, нацеленные на отношения терапевта и пациента, и диалектические поведенческие паттерны описаны ниже и представлены в нижней половине табл.7.1. Хотя я думаю, что каждая из этих стратегий может быть описана исключительно поведенческими терминами, я не старалась каждый раз трансформировать диалектический дискурс в поведенческий. Мне кажется, это могло бы исказить тот дух диалектики, который я пытаюсь передать.

Таблица 7.1. Список диалектических стратегий

УРАВНОВЕШИВАНИЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ СТРАТЕГИЙ во время психотерапевтического сеанса:

• терапевт чередует стратегии принятия и изменения таким образом, чтобы поддерживать отношения сотрудничества с пациентом;

• терапевт уравновешивает опеку пациента с предъявляемыми к нему требованиями, касающимися самостоятельной заботы о себе;

• терапевт уравновешивает последовательность и стабильность гибкостью;

• терапевт уравновешивает акцент на способностях пациента акцентом на его ограничениях;

• терапевт поддерживает высокий темп, что позволяет удерживать пациента в состоянии некоторой неустойчивости;

• терапевт внимателен и чутко реагирует на действия пациента;

• терапевт искренен в любой позиции.

МОДЕЛИРОВАНИЕ ТЕРАПЕВТОМ диалектического мышления и поведения:

1. терапевт ищет то, чего не хватает в точке зрения пациента и его собственной точке зрения;

2. терапевт предлагает динамическое описание изменений;

3. терапевт оспаривает постоянство и неизменность условий проблемы;

4. терапевт предлагает возможность синтеза, объединяющего противоположные точки континуума;

5. терапевт акцентирует важность взаимоотношений в определении идентичности пациента;

6. терапевт отстаивает срединный путь.

Подчёркивание ПАРАДОКСАЛЬНЫХ моментов следующих аспектов:

• поведения пациента;

• терапевтического процесса;

• реальности в целом.

Использование МЕТАФОРИЧЕСКОГО языка, притч и историй.

Исполнение терапевтом роли «АДВОКАТА ДЬЯВОЛА».

Использование терапевтом техники «ПРОДЛЕНИЯ», преувеличивая серьёзность сообщений пациента или возможных последствий тех или иных его поступков.

Активация «МУДРОГО РАЗУМА».

ОБРАЩЕНИЕ НЕДОСТАТКОВ В ДОСТОИНСТВА.

Допущение ЕСТЕСТВЕННЫХ ИЗМЕНЕНИЙ в терапии.

Применение: ДИАЛЕКТИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ как индивидуального, так и более широкого социального контекста, чтобы понять пациента.

1. Вхождение в парадокс

Аллен Франсес (Frances, 1988) как–то заметил, что одна из первых и самых важных задач терапии индивидов с ПРЛ заключается в том, чтобы привлечь их внимание. «Вхождение в парадокс» — весьма эффективный способ достижения этой цели. Отчасти этот метод срабатывает потому, что содержит неожиданность; подобно юмору, он непредсказуем. Сталкиваясь с парадоксом, человек останавливается, включается его внимание. Вхождение в парадокс во многом напоминает практику коанов, которой занимаются ученики дзэн. Коан представляет собой дилемму или загадочную историю, которую ученик должен решить, даже если очевидно, что логического решения не существует. Ученику приходится выходить за пределы рационального понимания и прибегать к непосредственному опытному знанию. Прочитать о вкусе сахара в книге — это совсем не то, что попробовать сахар на вкус. Решение для коана не может быть логическим или интеллектуальным, только опытным.

В нашей терапевтической стратегии терапевт обращает внимание пациента на противоречивость его собственного поведения, терапевтического процесса и всей действительности в целом. Попытки рационального объяснения парадокса со стороны пациента встречаются молчанием; дополнительный вопрос терапевта, рассказывание истории или другой парадокс могут в некоторой степени (но не полностью) освещать путь к решению загадки. Дж. Сьюлер полагает, что коан «становится отчаянной борьбой вокруг личных проблем, включая те личные конфликты, которые привели ученика к дзэн–буддизму. Это борьба за свою жизнь» (Suler, 1989, p. 223). Терапевтический парадокс, если он