при других взаимодействиях с пограничными пациентами, зачастую терапевту может быть очень трудно удерживать телефонный разговор в нужном русле. Что касается кризисного суицидального поведения, основной акцент делается на оценке риска и использовании модели решения проблем для выявления альтернативного поведения. Как правило, такое решение проблем приводит к обсуждению того, как пациент может применить поведенческие навыки ДПТ в своей нынешней ситуации. Или же, если проблема заключается в отношениях с терапевтом, беседа может коснуться этой темы. Однако самое главное при телефонном консультировании пациента — предотвратить непосредственную угрозу для его жизни.

Что касается генерализации навыков, типичный вопрос диалектикоповеденческого терапевта звучит следующим образом: «Какие навыки вы могли бы использовать в этом случае?» Таким образом терапевт постоянно поддерживает направленность беседы на то, как пациент может применить полученные навыки, чтобы совладать со своими проблемами до тех пор, пока не наступит время очередного психотерапевтического сеанса. Главная задача — по крайней мере в начале терапии — подвести пациента к практическому применению навыков, обеспечивающих перенесение дистресса (включая навыки кризисного выживания). Анализ имеющегося на данный момент кризиса и выработка решений — это направленность, характерная для психотерапевтических сеансов, но не телефонных консультаций; разрешение проблемы или кризиса определённо не является целью телефонных бесед. Очень важно, чтобы терапевт помнил это правило и следовал ему, поскольку решение проблем — главная задача пациента во время телефонной консультации со специалистом.

Пациенты с ПРЛ часто испытывают гнев или отчуждённость по отношению к терапевту; психотерапевтические сеансы могут провоцировать эти чувства. Кроме того, подобные реакции пациентов на взаимодействие с терапевтом могут быть отсроченными. Таким образом, эмоции гнева, печали, отчуждённости иногда проявляются только спустя некоторое время после психотерапевтического сеанса. В такой ситуации будет уместен звонок специалисту. Цель такого звонка, с точки зрения ДПТ, — снять чувство отчуждённости или отстраненности от терапевта. Задача терапевта в такой ситуации — помочь пациенту в этой проблеме и в то же время не допустить подкрепления дисфункционального поведения. Подробнее я рассказываю об этом в главе 15. В начале терапии телефонные консультации не только бывают весьма частыми, но и занимают много времени. Терапевтическая стратегия соблюдения границ, которая обсуждается в главе 10, может быть особенно важна, чтобы не допустить «выгорания» терапевта. По мере терапевтического прогресса и укрепления доверия во взаимоотношениях как частота, так и продолжительность телефонных консультаций должна сокращаться.

Звонки ведущим тренинга навыков и другим специалистам

Хотя ведущий тренинга навыков может казаться именно тем человеком, которому следует звонить по вопросам применения навыков в повседневной жизни, в ДПТ, где тренинг навыков проводится групповым способом, пациент должен обращаться за этим к своему индивидуальному терапевту. Как правило, основной терапевт может гораздо лучше судить о способностях и трудностях своих подопечных на данном этапе, поэтому находится в более выгодной позиции для того, чтобы требовать от пациентов «заметного улучшения» и подкреплять его. В других условиях в таком правиле может не быть необходимости. Например, если тренинг навыков проводится индивидуально, звонок проводящему его терапевту — для получения помощи в применении навыков вне терапевтического контекста — может быть вполне оправданным. Если терапией занимается персонал среднего звена, что характерно для стационарных отделений и дневного стационара, они же могут проводить консультации по генерализации навыков. Вторая цель в таких случаях — применение навыков в повседневной жизни.

Единственное предназначение телефонной консультации в моей программе, с точки зрения ведущего тренинга навыков, — удержать пациента от преждевременного оставления тренинга, т. е. ослабить любое препятствующее терапии поведение. Само собой разумеется, что для достижения этой цели нужно устранить угрозу для жизни пациента, которую может представлять его поведение. Подобную позицию занимают и другие специалисты, принимающие участие в программе ДПТ, включая руководителя программы. Единственная оправданная направленность терапии при этом — проблемы, угрожающие продолжению терапии. Всеми остальными проблемами занимается индивидуальный терапевт.

Если пациент звонит ведущему тренинга навыков, либо любому другому терапевту, включая руководителя программы, для получения помощи в разрешении кризисной ситуации или применении навыков, этот специалист направляет пациента к его индивидуальному терапевту и помогает ему с навыками перенесения дистресса до тех пор, пока тот не свяжется со своим основным терапевтом. Если пациенту угрожает непосредственная опасность суицида, терапевт делает всё необходимое, чтобы обеспечить безопасность пациента, затем передаёт контроль над ситуацией индивидуальному терапевту. Подробности можно найти в «Руководстве по тренингу навыков.»

Целевое поведение и направленность психотерапевтического сеанса: что контролировать?

Если пациент не хочет обсуждать приоритетное целевое поведение, перед терапевтом встаёт необходимость контролировать направленность терапии вопреки желаниям пациента. ДПТ требует, чтобы терапевт твёрдо придерживался именно той иерархии целей, которая соответствует определённому типу психотерапевтического сеанса. Хотя порой это может вызвать противостояние терапевта и пациента, отвлекающее внимание от более насущных проблем, такие обострения возникают далеко не всегда. Терапевт должен помнить о целом ряде важных моментов и уделять им внимание. Самый важный из них состоит в том, что терапевт должен верить в необходимость непосредственно заниматься приоритетным проблемным поведением. Другими словами, терапевт должен верить в эффективность решения проблем применительно к такому поведению. Очевидно, что пациент обычно не верит в такой подход, часто «наказывает» терапевта за его настойчивость и подкрепляет переход на другие темы. Если и терапевт не верит в необходимость и эффективность непосредственного противостояния проблемному поведению, ему будет очень трудно сопротивляться давлению пациента и не перейти к обсуждению других тем. Единственное правильное решение в такой ситуации — неукоснительно поддерживать направленность на достижение долговременных целей, а не на достижение кратковременного спокойствия во время психотерапевтического сеанса (т. е. терапевт практикует стратегии кризисного выживания, которым пациента обучают в рамках модуля перенесения дистресса).

Хотя приоритетное поведение не обязательно должно быть самой первой темой, обсуждаемой во время психотерапевтического сеанса, его нельзя игнорировать. Если терапевт соглашается обсуждать что–либо другое, он тем самым может невольно подкреплять паттерн избегания; и наоборот, настаивая на обсуждении приоритетного поведения, специалист тем самым искореняет поведение избегания. Иногда пациент может реагировать на настойчивость специалиста отчуждённостью, отказом говорить, нападками на терапевта или терапию либо другими поведенческими эксцессами. Если такое поведение оказывается действенным — т. е. если пациенту удаётся удержать терапевта от обсуждения приоритетного поведения, — терапевт неосознанно поощряет дисфункциональный стиль пациента, который в данном случае проявляется в поведении сопротивления. Это очень напоминает спасение замерзающего человека, которому больше всего хочется лечь и заснуть. Если мы действительно хотим, чтобы этот человек выжил, мы не дадим ему спать, наоборот, мы будем заставлять его двигаться. (Это сравнение можно применить и в беседе с пациентом, чтобы добиться от него сотрудничества.)