сочувственно сказать, что, увы, но вам уже ничего не поможет, или назначить допустимую, безопасную, но малоэффективную альтернативную схему лечения, не беря на себя лишний риск оказаться впоследствии перед прокурором, которому, увы, невозможно доказать, что ты шел на риск, чтобы спасти, а не умышленно убить своего пациента. Погиб пациент на столе — виноват ты. Болезнь осудить невозможно, на нее наручники не наденешь. Опять от этой карательной системы, которая вроде бы должна защищать пациента, пациент проигрывает. Он смотрит на врача в надежде на исцеление, а врач, осознавая риски и последствия, решает — стоит ли ему в условиях такого законодательства ввязываться в эту историю. И кто-то решает, что своя жизнь дороже, у кого-то семья и дети или другие обстоятельства, которые заставляют отказаться от риска. Но таких пока меньшинство, наши врачи, несмотря на все эти уголовные дела, отчаянно бросаются в бой. И, как говорится, будь что будет, «не могу же я не помочь, если есть шанс». Однако если такая практика продолжится, а пациенты активно будут вовлекаться в эту кампанейщину, помогая прокурорским шить дела на врачей, смелость врачей поубавится, как и желание делать что-то большее для спасения пациента, неминуемо повышая риски для себя. Медицину нельзя оценивать как сферу услуг. Ее нельзя улучшить, заваливая врачей жалобами и негативными отзывами. Они от этого лучше работать не станут, только озлобятся и сведут лечение к формальному обслуживанию населения. Вряд ли среди врачей есть те, кто хочет плохо лечить или вредить пациенту, умышленно создавая условия для развития осложнений. Да, очень много безграмотных врачей, которых надо переучивать, но это проблема медицинского образования в целом, а не личности врача, у которого вряд ли есть преступные наклонности. В развитых странах все просто врачебные ошибки наказываются материально, что покрывается из страховки врача, и чем чаще и крупнее эти иски, тем дороже страховка, то есть в какой-то момент врачу просто будет невыгодно работать врачом, так как доход не позволит покупать страховку, а без нее работать нельзя. Мне кажется, именно такая материальная мотивация работать лучше и знать больше подходит для медицины, а не карательная уголовная система, привыкшая иметь дело с преступными элементами, умышленно нарушающими закон. Вот поэтому все ваши заключения написаны не для вас, а для прокурора, так что, когда будете читать их и интерпретировать, помните об этом.

8. Про выделения и инфекции

Сказание о лейкоцитах

Я думаю, каждая женщина в нашей стране с юных лет знает, что лейкоциты в мазке или повышенные лейкоциты — это однозначный признак воспаления. Мне даже интересно, а мужчины, не имеющие отношения к медицине, вообще что-то про лейкоциты слышали? На самом деле, «Сказание о лейкоцитах» — это первое, что изучает российская женщина, посетившая гинеколога. На основании повышенных лейкоцитов поставлено большинство диагнозов: воспаление влагалища, шейки, матки и цервикального канала, эндометрия и т. д. Что может быть проще — увидел врач лабораторной диагностики в мазке, биопсии или соскобе скопление лейкоцитов — пиши воспаление, а там пусть клиницист разбирается и лечит. И это как нельзя лучше сочетается с маниакальным желанием гинекологов найти то самое воспаление внутри любой женщины, перешагнувшей порог его кабинета. Вы никогда не задумывались о том, что у вас всё время ищут воспаление или все жалобы объясняют воспалением, а лечат вас преимущественно антибиотиками и свечами.

Боли в животе — воспаление, цикл нарушен — воспаление, кровянистые выделения — воспаление, не получается забеременеть — воспаление.

И всё время берут мазки, посевы, анализы крови на инфекции, с маниакальной настойчивостью всё же отыскать воспаление и инфекцию, которые всё объяснят, на которых можно всё повесить и наконец-то начать писать всеисцеляющую простыню из десятка антибиотиков, противогрибковых препаратов, восстановителей флоры и т. д. Я даже обратил внимание, что множество женщин сами привыкли объяснять свои симптомы в первую очередь воспалением и всю жизнь живут с ощущением крайней уязвимости своих половых органов к развитию в них воспаления. Я постоянно слышу от пациентов фразы: «Доктор, у меня, кажется, воспаление! У меня точно нет никакого воспаления? Это точно не воспаление?»

На самом деле истинное воспаление в гинекологии встречается не так часто, как может показаться. По сути, есть три ситуации, в которых возникает воспаление:

— послеоперационные или послеродовые (абортные) осложнения;

— инфекции, передающиеся половым путем (гонорея, трихомониаз, сифилис, хламидиоз);

— воспаление, сопровождающее два типа нарушения флоры во влагалище (молочница и аэробный вагинит) — важно: при бактериальном вагинозе воспаления нет;

Это основные причины воспаления. Конечно, есть и другие, реже встречающиеся, но в рамках данного повествования это не так важно.

Все эти воспаления в первую очередь имеют яркую клиническую картину (за исключением хламидиоза) и обязательно будут приводить к возникновению у вас жалоб.

В основе их диагностики лежит примитивный набор анализов: мазок на флору, «Флороценоз» / «Фемофлор» и ПЦР (мазок) на возбудителей венерических заболеваний (хламидии, гонококк, трихомонада и микоплазма гениталиум). При этом нам важны результаты всех этих исследований, так как они взаимодополняемые.

В каком же из этих анализов мы встречаемся с лейкоцитами? Только в мазке, который, по сравнению с другими анализами, из перечисленного списка самый неинформативный и самый второстепенный. Его роль в постановке диагноза вспомогательная, а не определяющая.

Лейкоциты — иммунные клетки. В нашем организме они выполняют функцию полиции. Полицейские собираются в большом количестве в одном месте не только в результате случившегося преступления, но и с целью охраны порядка, если риск возникновения преступления повышается. Значит, локальное повышение уровня лейкоцитов возможно как при воспалении, так и в случае, когда создаются условия для развития воспаления.

Как я уже отмечал выше, влагалище — открытая среда, в него может попадать всё что угодно: различные микроорганизмы, химические средства гигиены во время душа, дополнительная смазка, слюна (богатая различными микробами, в зависимости от состояния ротовой полости) и, конечно, сперматозоиды, являющиеся вообще чужеродным биологическим материалом.

Вся эта регулярная внешняя агрессия заставляет мобилизовать различные по количеству отряды лейкоцитов, и эту их активность мы можем наблюдать в мазке. Другими словами, влагалищная система защиты находится в активном процессе работы и вполне справляется с задачей, для этого привлекая дополнительные отряды лейкоцитов. Мазок в таком случае может выявить повышение лейкоцитов, но в отсутствие других признаков воспаления, которые оцениваются дополнительными, описанными выше анализами, это будет как раз отражение активной защиты влагалища, а не проявление сломанной обороны.

Количество лейкоцитов меняется в течение менструального цикла в сторону увеличения. Это связно с изменением количества гормонов и подготовкой к десанту сперматозоидов в