из четырех мышц, исследованных Gerwin и соавт. [9], эти авторы рассмотрели ее «сестру» — широчайшую мышцу спины. Обследуя эту мышцу, специалисты пришли к высокой степени согласия (Р < 0,001) по вопросам определения уплотненного мышечного пучка, наличия локальной болезненности при прикосновении, наличия отраженной боли, воспроизведения симпатической боли и локальной судорожной реакции, которая наблюдается или ощущается на некотором расстоянии от точки стимуляции. После того как большая круглая мышца найдена, трудности определения наличия или отсутствия миофасциальных триггерных точек при пальпации и достоверность находок обязательно должны сравниваться с таковыми для широчайшей мышцы спины.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в подмышечной части большой круглой мышцы, находятся несколько ближе к голове, чем зона наиболее частой локализации триггерных точек в широчайшей мышце спины. Они могут быть прощупаны у больного, лежащего на спине, с рукой, отведенной почти на 90 % и латерально ротированной (см. рис. 25.3, б). Мышечную массу широчайшей мышцы спины захватывают между большим и остальными пальцами кисти; эта мышца формирует свободный край задней подмышечной складки, когда она окружает большую круглую мышцу (см. рис. 24.2). При глубокой пинцетной пальпации подмышечной складки в нескольких сантиметрах вниз от подмышечной ямки прощупывается подмышечный край лопатки (см. рис. 25.3, б). Поскольку эта локализация находится выше прикрепления большой круглой мышцы к лопатке, канавка прощупывается между краем лопатки и большой круглой мышцей. Это углубление располагается как раз над точкой, где большая круглая мышца отходит от лопатки и соединяется с широчайшей мышцей спины (см. рис. 23.3, а). Подмышечные миофасциальные триггерные точки большой круглой мышцы обнаруживаются непосредственно ниже этой канавки. Ниже этой локализации, на уровне нижнего угла лопатки, только одна широчайшая мышца спины формирует подмышечную складку, более того, только эту мышцу можно захватить пинцетным захватом при прощупывании канавки между латеральным нижнем краем лопатки и подмышечной складкой. На уровне подмышечной миофасциальной триггерной точки большой круглой мышцы подмышечная ямка формируется обеими мышцами, которые разделяются прощупываемой канавкой между ними.

Большая круглая мышца является более глубоко расположенной (медиальной) из двух указанных мышц. Когда в ней присутствуют уплотненные пучки мышечных волокон, они легко выявляются, а локальная судорожная реакция видна и ощутима у всех пациентов, за исключением очень тучных. Чтобы убедиться в том, что при пальпации обнаружена именно большая круглая мышца, врач может попросить больного попытаться повернуть руку попеременно то в медиальном, то в латеральном направлении, против легкого сопротивления. Большая круглая мышца напрягается во время попытки повернуть руку внутрь и расслабляется во время наружной ротации.

Заднюю лопаточную (медиальная) миофасциальную триггерно-точечную область лучше всего обследовать в положении больного лежа на здоровом боку, при этом руку нужно расположить на подушке, положенной напротив стенки грудной клетки; это гарантирует полную релаксацию мышцы. Как уже отмечалось, большая круглая мышца находится в подмышечной складке, а пальцы оператора скользят по мышечным волокнам внутри области лопатки. Исследование мышцы поверхностной пальпацией выявляет миофасциальные триггерные точки, расположенные по латеральному краю нижней трети лопатки.

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

Случаев сдавления нервов большой круглой мышцей не наблюдалось.

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Симптомы наиболее часто диагностируемых причин возникновения боли в плечевом суставе могут имитировать симптомы, обусловливаемые миофасциальными триггерными точками большой круглой мышцы. Эти состояния включают воспаление подакромиальной или поддельтовидной синовиальных сумок, тендинитподостной мышцы, радикулопатию на уровне С6—С7 и грудной выходной синдром. Важно не пропустить одно из этих состояний, особенно если в большой круглой мышце также присутствуют активные миофасциальные триггерные точки. И наоборот, может оказаться грубой ошибкой с точки зрения стоимости лечения и страдания пациента, если симптомы, вызываемые активными миофасциальными триггерными точками, приписать одному из других состояний и «просмотреть» такую легко устранимую причину боли, как миофасциальные триггерные точки.

Большая круглая мышца является одной из мышц, ответственных за ложный миофасциальный грудной выходной синдром, подробно описанный в гл. 18.

12. ИЗБАВЛЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 25.4)

Рис. 25.4. Положение больного во время выполнения растягивания и охлаждения (стрелки) для освобождения от триггерной точки (X), расположенной в правой большой круглой мышце.

а — пациент находится а положении лежа на спине; б — пациент находится в положении лежа, частично повернувшись в здоровую сторону.

Большую круглую мышцу можно освобождать от миофасциальных триггерных точек в положении больного лежа на спине (см. рис. 25.4, а) или в положении лежа частично на здоровом боку (см. рис. 25.4, б); пораженная рука находится в положении отведения с согнутым локтевым суставом, чтобы обеспечить контроль над наружной ротацией ее в плечевом суставе. После первоначального охлаждения хладагентом или пакетом со льдом врач добивается полного расслабления верхней конечности пациента, позволяя ей совершить полное наружное ротационное движение и отведение, прилагая незначительное возрастающее усилие, пока пациент не сможет завести руку за голову.

Постизометрическая релаксация большой круглой мышцы облегчает ее последующее растягивание. Дополнительному освобождению способствуют реципрокное торможение и сокращение антагонистов — латеральных ротаторов. Нижний угол лопатки стабилизируется под давлением массы тела больного; стабилизировать лопатку проще, когда пациент находится в положении лежа на спине, однако обработать хладагентом лопаточную порцию мышцы при этом труднее. На рис. 25.4, б показано оптимальное положение, позволяющее и поддержать тело больного, и сохранить релаксацию его мышц.

По завершении сеанса охлаждения и растягивания большой круглой мышцы кожу немедленно разогревают грелкой или горячими пакетами, а затем восстанавливают функцию, производя активные движения против легкого сопротивления в ответ на воздействие силы тяжести. Пациенту рекомендуют в течение нескольких дней избегать попыток грубого сокращения большой круглой мышцы и выполнять специальную программу физических упражнений, направленных на сохранение нормального объема подвижности в плечевом суставе.

Медиальная область расположения миофасциальных триггерных точек легко доступна для лечения при помощи надавливания на болезненные триггерные точки, осуществляемого оператором или самим больным с использованием теннисного мяча (см. гл. 22, разд. 14 или гл. 3, разд. 12). На латеральную область расположения миофасциальных триггерных точек пациент может надавливать кистью противоположной руки.

Если в плечевом суставе или акромиально-ключичном сочленении ограничена суставная игра, ее обязательно следует восстановить до нормальной так, как это было описано Mennell [22].

Nielsen [23] сообщил об эффективном лечении зубного врача с использованием охлаждения и растягивания для инактивирован ия миофасциальных триггерных точек в большой круглой мышце и сателлитных миофасциальных триггерных точек.

Родственные миофасциальные триггерные точки

Вместе с большой круглой мышцей в патологический процесс зачастую вовлекаются широчайшая мышца спины и длинная головка трехглавой мышцы плеча. Нередко в задней части дельтовидной мышцы, малой круглой и подлопаточной мышцах также могут появляться сочетанные миофасциальные триггерные точки, вызывающие значительные функциональные нарушения и выраженную боль в области плеча, состояние,