При некоторых обстоятельствах большая круглая мышца порождает активные миофасциальные триггерные точки в сочетании с таковыми в широчайшей мышце спины, поскольку анатомически и функционально обе эти мышцы сходны. В длинной головке трехглавой мышцы также нередко появляются миофасциальные триггерные точки, так как мышца синергично или антагонистично (в зависимости от положения верхней конечности) перегружается, особенно в хронических случаях.

Не следует забывать и о других мышцах, которые могут отражать боль в средний отдел спины, включая лестничные мышцы, верхнюю часть прямой мышцы живота, подлопаточную мышцу, подвздошно-реберные мышцы, переднюю зубчатую, нижнюю и верхнюю задние зубчатые мышцы, нижнюю часть трапециевидной мышцы и ромбовидные мышцы.

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 24.4, 24.5)

Рис. 24.4. Положение больного при выполнении растягивания; наиболее часто встречающаяся локализация триггерной точки (X) и распыление хладагента (стрелки) для широчайшей мышцы спины. Любое дополнительное надавливание со стороны врача должно оказываться на уровне дистального конца плечевой кости, но проксимальнее локтевого сустава. В таком положении пациента можно проводить охлаждение до применения бимануального способа освобождения от миофасциальных ТТ широчайшей мышцы спины, стабилизируя таз кистью правой руки и используя постизометрическую релаксацию.

Рис. 24.5. Положение больного на боку для растягивания широчайшей мышцы спины, показаны наиболее часто встречающаяся локализация триггерной точки (X) и нанесение хладагента (стрелки). Постизометрическая релаксация может быть чрезвычайно эффективной: во время вдоха пациента врач слегка надавливает на плечевую кость, затем следуют медленный выдох и расслабление мышцы. Для удлинения горизонтально расположенных волокон мышцы руку пациента помещают спереди и поперек груди; снова выполняют постизометрическую релаксацию для усиления эффекта освобождения широчайшей мышцы спины от миофасциальных триггерных точек.

Первоначально мышцу можно растягивать в положении больного лежа на спине (см. рис. 24.4). Хладагент распыляют в направлении головы, обрабатывая мышцу по всей длине и заднюю подмышечную складку, затем струю охлаждающей жидкости направляют вниз, по задней поверхности верхней конечности, предплечья в зоне отраженной боли, включая IV и V пальцы кисти (см. рис. 24.4). Врач должен добиваться расслабления мышцы. Распыление хладагента повторяют, когда мышца пассивно удлинена.

Когда мышца полностью растянута и обработана хладагентом сзади, пациента просят лечь на здоровый бок (см. рис. 24.5), а верхнюю конечность на стороне пораженной широчайшей мышцы спины медленно заводят за голову, а затем пытаются установить ее строго позади уха. Чтобы снять мышечное напряжение путем удлинения (см. рис. 24.5), хладагент начинают наносить в области обнаруженных миофасциальных триггерных точек, а затем обрабатывают все зоны отраженной боли на задней стороне груди. Далее струю хладагента направляют из области расположения миофасциальной триггерной точки в сторону кончиков пальцев, захватывая зону распространения отраженной боли на верхней конечности.

Если миофасциальные триггерные точки локализуются в горизонтально ориентированных волокнах широчайшей мышцы спины, волокна можно растянуть, расположив руку пациента спереди и поперек стенки грудной клетки в положении приведения, чтобы добиться полного расслабления мышцы. Распыление охлаждающего аэрозоля опять осуществляют в соответствии с линиями, изображенными на рис. 24.4 и 24.5. Препаратом покрывают мышечные волокна и зону отраженной боли сначала в сторону позвоночника, а затем — в сторону кисти.

На рис. 45.11 данного «Руководства» представлен способ освобождения нижних ребер, который эффективен также для освобождения широчайшей мышцы спины.

Эффективный способ освобождения широчайшей мышцы спины, межлопаточных и других мышц плечевого пояса проиллюстрирован на рис. 18.3.

Поскольку широчайшая мышца спины является дряблой, при ее расслаблении очень важно использовать физические упражнения для увеличения ее силы. Медленно выполняемый выдох, способ «сокращения и расслабления» и произвольное сокращение больным антагонистов (реципрокное торможение) могут также оказаться эффективными.

После охлаждения мышцы необходимо немедленно осуществить ее горячее укутывание, а затем, что является наиболее важным, выполнить активные движения с полным объемом подвижности. Некоторые авторы сообщали об отдельных случаях успешного освобождения широчайшей мышцы спины от миофасциальных триггерных точек с помощью способа растягивания и охлаждения [16, 43].

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в задней подмышечной складке, хорошо поддаются инактивированию с применением способа надавливания на них (используя пинцетную пальпацию).

При освобождении от ключевых миофасциальных триггерных точек в широчайшей мышце спины могут быть также инактивированы сателлитные миофасциальные триггерные точки в других мышцах (например, в подвздошно-реберных мышцах, нижней части трапециевидной мышцы, трехглавой мышце плеча, локтевом сгибателе запястья) без специфического воздействия на эти мышцы.

Те, кто знаком с остеопатическими методами лечения, могут объединить нервно-мышечно-скелетный и миофасциальный способы освобождения от миофасциальных триггерных точек верхней конечности и плечевого сустава в положении больного лежа на спине и адаптировать их для устранения миофасциальных триггерных точек в широчайшей мышце спины [50].

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 24.6, 24.7)

Рис. 24.6. Схематическое изображение процедуры обкалывания правой широчайшей мышцы спины с применением пинцетного захвата. Поперечное сечение на уровне шейного позвонка CVII; знаком X отмечена триггерная точка, подлежащая обкалыванию.

Рис. 24.7. Обкалывание триггерных точек в широчайшей мышце спины.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в задней подмышечной складке, легко и успешно поддаются обкалыванию [57]. В положении больного лежа на спине эти триггерные точки обнаруживают при помощи пинцетной пальпации (см. разд. 9). Врач зажимает триггерную точку между пальцами кисти, вводит иглу непосредственно в нее и осуществляет обкалывание (см. рис. 24.6 и 24.7); если кончик иглы прокалывает миофасциальную триггерную точку широчайшей мышцы спины, возникает выраженная локальная судорожная реакция. Поверхностную и глубокую порции мышцы необходимо зондировать для выявления дополнительных миофасциальных триггерных точек, которые имеют тенденцию образовывать скопления.

В большой круглой мышце также залегают активные миофасциальные триггерные точки, которые могут быть обколоты через тот же вкол; для этого кожу осторожно сдвигают, не вынимая из нее кончика иглы. Миофасциальные триггерные точки большой круглой мышцы обкалывают также при помощи пинцетного захвата.

Гемостаз поддерживается пальпирующей кистью как при зондировании мышцы кончиком иглы, так и после завершения процесса обкалывания. Обкалывание миофасциальных триггерных точек предшествует растягиванию и охлаждению. Лечение считается завершенным после того, как в подмышечную впадину помешают грелку-подушку, а мышцу вслед за этим тестируют на активный и полный объем подвижности.

Rachlin [50] описал и проиллюстрировал обкалывание миофасциальных триггерных точек, расположенных в средней части широчайшей мышцы спины. Отраженная боль, исходящая из месторасположения миофасциальных триггерных точек, в частности из сухожильно-мышечного перехода и апоневротической части поясничной области, где прикрепляется широчайшая мышца спины, была временно устранена путем обкалывания раствором новокаина [15–17]. Dittrich не выявлял и не лечил первичные миофасциальные триггерные точки в средней части мышцы; для предотвращения рецидивов боли он предпочитал