и передней группы мышечных волокон. Эта миофасциальная ТТ отражает боль по передней поверхности плеча и иногда — в нижненаружный аспект туловища и над подвздошным гребнем. Передние волокна широчайшей мышцы спины образуют серии коротких пальцеобразных ответвлений, прикрепляющихся к ребрам. Об отраженной боли, распространяющейся из миофасциальных триггерных точек, расположенных в этих ответвлениях, не сообщалось. Промежуточная миофасциальная триггерная точка (не показана), находящаяся в средней порции волокон, прикрепляющихся к грудопоясничной области, отражает боль непосредственно над нижним концом задней части подмышечной складки, кнаружи от лопатки, как ранее показано Travell [57].

При обкалывании гипертоническим раствором соли непораженной широчайшей мышцы спины в области задней части подмышечной складки возникающая отраженная боль распространяется по-разному (см. рис. 24.1, a). Kellgren [34] сообщал, что при обкалывании 6 % раствором соли боль иррадиировала в плечо и предплечье. Использовав для обкалывания 7,5 % раствор соли, мы в пилотном исследовании обнаружили, что вертикально ориентированные, глубоко заложенные волокна, следующие до большой круглой мышцы, отражали боль в область задней поверхности лопатки, в то время как поверхностные, более горизонтально направленные волокна отражали боль в верхнюю конечность [53].

Winter [60] отнес некоторые случаи возникновения боли в пояснице на счет миофасциальных триггерных точек, расположенных в фасциальных прикреплениях широчайшей мышцы спины, находящихся в пояснично-крестцовой области. Эти «миофасциальные триггерные точки» были, скорее всего, триггерными областями энтезопатии.

Sandford и Barry [52] представили пациентку с острой, стреляющей болью в правом верхнем квадранте брюшной стенки, ирралиирующей в спину. Боль существовала в течение 3 мес с того момента, как дама начала ежедневно по 6 часов играть на игровом автомате, прогрессировала и напоминала боль, которую пациентка ощущала девятью годами ранее, до того, как ей была выполнена операция по удалению желчного пузыря. Однако тогда боль была связана с приемом пиши, а в настоящее время — с повышенной физической активностью. Результаты анализов и лабораторных исследований, позволявших показать наличие заболевания желудочно-кишечного тракта, оставались в пределах нормы. Живот был мягким, но со слабо выраженной болезненностью в правом верхнем квадранте, которая усиливалась в ответ на глубокую пальпацию. Сильное надавливание на тугую болезненную область над проекцией широчайшей мышцы спины вызывала у пациентки боль в животе. Больную лечили консервативно по поводу миофасциальных триггерных точек с применением охлаждения и растягивания широчайшей мышцы спины и по программе самолечения в домашних условиях (массаж пакетом со льдом и растягивание мышцы). Пациентка выздоровела после того, как ей в течение 3 нед было выполнено 6 лечебных процедур.

Этот случай иллюстрирует значение боли, отраженной из миофасциальных триггерных точек. Там, где имеется изменение чувствительности центральной нервной системы, боль, отраженная из расположенных в этой области миофасциальных триггерных точек, имеет тенденцию к по явлению именно в этом месте, а не в зоне традиционного распространения отраженной боли этих миофасциальных ТТ (иногда в обе зоны одновременно). Нередко миофасциальные триггерные точки в нескольких мышцах отражают боль в одну и ту же область «предыдущей» боли, хотя первая и не входит в границы обычной референтной зоны этих ТТ. Отмечено, что чем сильнее «предыдущая» боль и чем выраженнее эмоциональное напряжение, ею вызванное, тем вероятнее произойдет «смещение» отраженной боли, о котором мы только что говорили.

Dittirich [16] в 1955 г. описал синдром широчайшей мышцы спины у четырех больных, у которых боль отражалась в плечо и лопатку, в нижнюю часть грудной клетки сзади, в область запястья и кисти. Возникала боль во всех случаях неожиданно, а трое больных полагали, что источник возникновения боли у них — перегрузка широчайшей мышцы спины. У одного пациента отмечены болезненные участки в широчайшей мышце спины, и у всех выявили болезненность в области прикрепления мышцы к пояснично-спинной фасции в поясничном отделе спины на уровне LII–LIII. Подкожное обкалывание раствором новокаина на уровне этой фасции (но не внутрь нее) на несколько дней или недель снимало боль, но, как правило, она снова появлялась. Длительное освобождение от боли достигалось хирургическим иссечением полоски фасции, прикрепляющейся к широчайшей мышце спины и несущей в себе болезненное пятно. Dittrich рассматривал это болезненное пятно как миофасциальную триггерную точку, являющуюся источником проявления болевого синдрома. Данная картина согласуется с предположением о том, что удаленное оперативно болезненное пятно могло представлять собой зону энтезопатии, вторичной по отношению к миофасциальным ТТ в широчайшей мышце спины; кроме того, она подтверждает другие наблюдения, что эти места вторичной энтезопатии действительно могут сами служить источником отраженной боли, характерной для этой мышцы.

2. АНАТОМИЯ (рис. 24.2)

Рис. 24.2. Точки прикрепления широчайшей мышцы спины (красный цвет) и ее отношение к большой круглой мышце, которая начинается от края лопатки. Поверхностные (горизонтальные) мышечные волокна широчайшей мышцы спины обкручивают большую круглую мышцу, а ее сухожилия прикрепляются рядом друг с другом (большая круглая мышца крепится к медиальной губе межбугорковой борозды плечевой кости, а сухожилие широчайшей мышцы спины — к основанию этой борозды). Обе мышцы удлиняются во время сгибания и наружной ротации плечевой кости.

Широчайшая мышца спины прикрепляется внизу к остистым отросткам шести нижних грудных позвонков и ко всем поясничным позвонкам, к крестцу через поясничный апоневроз и к задней части гребня подвздошной кости.

Bogduk и Twomey [7] описали и показали в деталях фасциальное прикрепление мышцы к пояснично-грудной фасции. Каудальные концы многих вертикально направленных волокон широчайшей мышцы спины спереди прикрепляются к последним трем или четырем ребрам. Вверху широчайшая мышца спины огибает нижний край большой круглой мышцы и прикрепляется к дну межбугорковой борозды плечевой кости (см. рис. 24.2). Сухожилия обеих указанных мышц частично соединяются в точке прикрепления [9].

Большая круглая мышца прикрепляется более дистально и дорсально, чем широчайшая мышца спины (см. рис. 24.2). Здесь проходит два сухожилия, которые прикрываются большой грудной мышцей (см. гл. 42), и перекрывают сухожилие двуглавой мышцы плеча, чтобы прикрепиться к латеральной губе межбугорковой борозды плечевой кости для сухожилия двуглавой мышцы. Все волокна широчайшей мышцы спины обкручиваются почти на 180° вокруг большой круглой мышцы. Почти вертикально направленные волокна широчайшей мышцы спины, прикрепляющиеся к ребрам и гребню подвздошной кости, очень туго и прочно обхватывают большую круглую мышцу в подмышечной складке и проксимально прикрепляются к плечевой кости. Вверху наиболее горизонтально ориентированные волокна широчайшей мышцы спины следуют над нижним углом лопатки и либо прямо, либо через фасциальные выросты нередко прикрепляются к нижнему углу лопатки [5]. Эти наиболее высоко расположенные волокна образуют свободный край задней подмышечной складки и прикрепляются дистально к плечевой кости. Анатомические взаимоотношения широчайшей мышцы спины и других мышц плеча и плечевого пояса представлены на рис. 26.3.

Анатомо-функциональный анализ 10 свиней