тестом (см. рис. 22.3). Чтобы выполнить тест на трехглавую мышцу плеча, пациент должен отвести руку с полностью разогнутым локтевым суставом, поднять ее и плотно прижать к уху и, если возможно, позади него (см. рис. 32.4). Неспособность удерживать разогнутую руку при выполнении этого тес та свидетельствует о дополнительном поражении длинной головки трехглавой мышцы.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в широчайшей мышце спины, могут служить причиной появления боли, если поднять руки вперед и вверх и ротировать их кнаружи (мышца растягивается благодаря сгибанию руки и обвивает плечевую кость) или при надавливании вниз на гребень подвздошной кости (мышца активируется в положении укорочения, выполняя свою функцию по низведению плечевого пояса).

Помимо тестирования на объем подвижности в плечевом суставе, его нужно обследовать на нормальную суставную игру [42].

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 24.3)

Рис. 24.3. Пинцетная пальпация правой широчайшей мышцы спины, позволяющая обнаружить расположение триггерных точек внутри задней подмышечной складки. Широчайшую мышцу спины отличают от большой круглой мышцы при пальпации подмышечного края лопатки: в пинцетный захват попадают только те мышечные волокна, которые располагаются внизу и не прикрепляются к подмышечному краю лопатки.

Больного укладывают на спину в таком положении, чтобы широчайшая мышца спина была наполовину растянута. Этого можно достигнуть, если поместить кисть за голову и под подушку в положении наружной ротации верхней конечности и отведения под углом около 90°. Врач прочно захватывает широчайшую мышцу спины (см. рис. 24.3) вдоль свободного края задней подмышечной складки на уровне средней трети лопатки, где широчайшая мышца спины огибает большую грудную мышцу так, как это было показано Lange [37]. Если пальцами приподнять мышцу, «оторвав» ее от стенки грудной клетки, можно почувствовать уплотненные пучки волокон, «прокатывающиеся между пальцами», и точки максимальной болезненности. Эти миофасциальные триггерные точки обычно располагаются в нескольких сантиметрах ниже вершины арки задней подмышечной складки. Щипковая пальпация одного из таких уплотненных пучков вызывает сильную локальную судорожную реакцию, которую можно легко заметить вдоль края лопатки или над нижним грудным и поясничным районами (в зависимости от того, какие волокна поражены). Мощная локальная судорожная реакция, вызванная одновременно из нескольких уплотненных пучков мышечных волокон, может привести к отдергиванию руки.

Достоверность, с которой могут быть определены физикальные проявления миофасциальных триггерных точек, оценивалась четырьмя опытными врачами, исследовавшими после трехчасового тренировочного цикла пять пар мышц на наличие пяти характеристик миофасциальных триггерных точек у каждого из 10 добровольцев [21]. В исследования были включены подостная мышца, широчайшая мышца спины, верхняя часть трапециевидной мышцы, разгибатели пальцев и грудино-ключично-сосцевидная мышца. Уровень соглашения среди врачей по поводу характеристик миофасциальной триггерной точки (болезненность, уплотненные пучки волокон, отраженная боль, воспроизведение симптоматической боли и наличие или отсутствие локальных судорожных реакций) широчайшей мышцы спины был высоким (Р < 0,001) и почти идеальным для определения очаговой болезненности и воспроизведения симптоматической боли. В течение нескольких часов адекватной тренировки опытные врачи смогут научиться определять (с вышей долей вероятности) миофасциальные триггерные точки в этой легко исследуемой мышце.

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

Сдавления нервов вследствие активности миофасциальных триггерных точек в широчайшей мышце спины выявлено не было.

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Сходные состояния

Дифференциальная диагностика состояний, сопровождающихся болью, сходной с таковой, вызываемой миофасциальными ТТ в широчайшей мышце спины, включает сдавление надлопаточного нерва на уровне ости лопатки, радикулопатию на уровне CVII, локтевую невропатию и тендинит сухожилия двуглавой мышцы плеча. Сдавление нервов можно выявить соответствующими электродиагностическими исследованиями, а тендинит сухожилия двуглавой мышцы плеча диагностируют по болезненности, присущей только сухожилию этой мышцы, которая часто сочетается с миофасциальными триггерными точками, расположенными в ее длинной головке.

Dittrich [17] относил боль в поясничной области у многих пациентов на счет разрывов и патологии фиброзной ткани пояснично-спинной фасции и надфасииальной жировой клетчатки. Ссылаясь на хирургические находки, он предполагал, что повреждение было вызвано чрезмерным напряжением широчайшей мышцы спины [15]. Конечно, уплотненные пучки мышечных волокон и находящиеся в них триггерные точки могли бы обусловливать увеличение напряжения в той части фасции, к которой прикрепляются упомянутые уплотненные пучки волокон. Однако он не упоминал о соответствующих уплотненных пучках и миофасциальных триггерных точках, расположенных в средней части широчайшей мышцы спины.

Нарушения функции суставов

Миофасциальные триггерные точки широчайшей мышцы спины и квадратной мышцы поясницы ассоциируются с нарушением функции мышц, расположенных над тазовой костью (coxae os., безымянная кость). Кроме того, миофасциальные триггерные точки вызывают разные типы отраженной боли; миофасциальные ТТ, расположенные в квадратной мышце поясницы, часто сочетаются с нарушением функции подвздошно-крестцового сочленения, в то время как миофасциальные триггерные точки только одной широчайшей мышцы спины сочетаются с соскальзыванием тазовой кости. Более того, тест на сгибание в положении сидя оказывается положительным в случае повреждения квадратной мышцы поясницы, но не в случае поражения широчайшей мышцы спины.

Дополнительные функциональные нарушения суставов, как правило, ассоциируемые с миофасциальными триггерными точками, расположенными в широчайшей мышце спины, представляют собой нарушения, охватывающие сегменты от ТVII или TVIII до LIII или LIV. Из-за таких нарушений функции суставов возникает боковое склонение позвоночника в сторону пораженной широчайшей мышцы спины, сопровождающееся ротацией позвоночника в сторону от пораженной мышцы. Изредка также можно наблюдать ипсилатеральное соскальзывание тазовой кости вверх с сопутствующей разницей в длине нижних конечностей, возникшей вследствие напряжения в волокнах широчайшей мышцы спины, которые прикрепляются к гребню подвздошной кости. В результате этого ипсилатерального высокого стояния тазовой кости тест на сгибание в положении стоя будет положительным [23], а тест на сгибание в положении сидя — отрицательным [24], что исключает первичное нарушение подвздошно-крестцового сочленения.

Миофасциальные триггерные точки широчайшей мышцы спины могут сочетаться с нарушением вдоха из-за повреждения функции подъема нижних четырех ребер. Это состояние можно корригировать путем освобождения от миофасциальных ТТ [59], координируемого с актом дыхания, чтобы увеличивать релаксацию. См. также раздел 12 данной главы.

При некомпенсированном напряжении широчайшей мышцы спины головка плечевой кости в суставной впадине лопатки имеет тенденцию к переднему смешению. Этот сустав необходимо оценить на суставную игру [42].

Сочетанные миофасциальные триггерные точки

Широчайшая мышца спины является одной из мышц, ответственных за ложный миофасциальный грудной выходной синдром (см. гл. 18). Тип распространения отраженной боли из любой из этих мышц может предполагать диагноз грудного выходного синдрома. Когда по крайней мере в трех из следующих мышц: широчайшей мышце спины, большой грудной мышце, большой круглой мышце и подлопаточной мышце — есть активные миофасциальные триггерные точки, сложная отраженная боль, ощущаемая пациентом, наводит на мысль о грудном выходном синдроме и часто именно так ошибочно и диагностируется. Однако эти