По завершении цикла эффективного лечения миофасциальных триггерных точек, расположенных в большой круглой мышце, пациент освобождается от межлопаточной боли, которая возникла вследствие постоянного напряжения и растяжения ромбовидных мышц, вызываемого ненормальным натяжением, усугубляемым миофасциальными триггерными точками большой круглой мышцы. В ромбовидных мышцах также могут появиться вторичные миофасциальные триггерные точки, которые препятствуют лечению до тех пор, пока не будут инактивированы первичные триггерные точки большой круглой мышцы. Миофасциальные болевые триггерные точки большой грудной мышцы очень часто оказывают аналогичное мощное воздействие на ромбовидные мышцы.

Meador [21] показал, как нарушение работоспособности, обусловливаемое активными миофасциальными триггерными точками большой круглой мышцы может быть «замаскировано» более очевидными проявлениями чаше встречающихся триггерных точек на примере 68-летнего альтиста, страдавшего множественными миофасциальными триггерными точками в мышцах плечевого пояса, что затрудняло его профессиональную деятельность. Поражение надлопаточной мышцы привело к появлению болезненности («ущемление») в области ее сухожильного прикрепления, которая исчезла в течение 2 нед благодаря лечению по способу «удержания и расслабления» и применению фонофореза с 10 % гидрокортизоном на область прикрепления мышцы. При тестировании плечевого сустава по окончании лечения были выявлены нормальная активная и пассивная подвижность в плечевом суставе и минимальный дефицит в силе мышцы. Больной почувствовал облегчение при выполнении повседневной физической активности, например ему стало легче одеваться и причесывать волосы, однако боль все еще несколько ограничивала его профессиональную деятельность и, заведя руку за спину, он мог доставать кистью только до уровня ТХI. В ходе последующего обследования были обнаружены активные миофасциальные триггерные точки в широчайшей мышце спины и большой круглой мышце, но не в малой грудной и передней зубчатой мышцах. После дополнительного лечения этих двух больных мышц с применением охлаждения и растягивания альтист вновь смог вернуться к работе. Лечение включало также поддержание силы и подвижности мышц плечевого пояса [21]. Маловероятно, что причиной активирования миофасциальных триггерных точек большой круглой мышцы послужила игра на альте, однако их возросшая чувствительность к растягиванию серьезно повлияла на профессиональные возможности музыканта. И если медленное растягивание с нарастанием может привести к освобождению от миофасциальных триггерных точек, то быстрые растягивающие движения раздраженных мышц могут усугублять проявления миофасциальных триггерных точек и обусловливать их длительное существование.

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 25.5)

Рис. 25.5. Обкалывание области расположения триггерной точки, расположенной в большой круглой мышце:

а — медиальная триггерно-точечная область, расположенная над верхней частью лопатки и обкалываемая сзади в положении больного лежа на здоровом боку;

б — триггерную точку, расположенную а средней части мышцы, внутри задней подмышечной складки, обкалывают с передней поверхности а положении больного лежа на спине. Обнаружение триггерной точки подтверждается, когда прокол иглой вызывает локальную судорожную реакцию.

Медиальную триггерно-точечную область большой круглой мышцы обкалывают над задним аспектом лопатки так, как при устранении миофасциальных триггерных точек в подостной мышце, но более каудально (см. рис. 25.5, а).

Миофасциальные триггерные точки, заложенные в средней части мышцы, обкалывают в положении больного лежа на спине с отведенной в плечевом суста ве верхней конечностью до угла 90°, эти ТТ доступны с внутренней стороны или по передней поверхности задней подмышечной складки (см. рис. 25.5, б). Миофасциальные триггерные точки обнаруживают внутри задней подмышечной складки и фиксируют между большим и остальными пальцами кисти при помощи пинцетного захвата. При проколе иглой миофасциальной триггерной точки отчетливо ощущается локальная судорожная реакция [10]. Эту область необходимо несколько раз проколоть кончиком иглы, так как триггерные точки в этой зоне, как правило, образуют скопления. Через этот же прокол кожи, несколько сдвигая кожную складку и иглу кнаружи, можно обколоть и миофасциальные триггерные точки, находящиеся в прилежащей широчайшей мышце спины.

Rachlin [27] показал обкалывание миофасциальной триггерной точки в средней части большой круглой мышцы. Местонахождение центральных миофасциальных триггерных точек зависит от расположения точек прикрепления пораженных мышечных волокон.

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

Прежде всего необходимо обратить внимание на те действия, которые обусловливают повторяющееся стрессорное воздействие на большую круглую мышцу, например не следует водить грузовой автомобиль без усилителя рулевого управления или поднимать тяжести над головой.

Пациент должен научиться растягивать мышцу осторожно, но уверенно, сначала помещая больную руку за голову (как при выполнении кругового обхватывающего теста), а затем удерживая кистью другой руки, чтобы освободиться от миофасциальных триггерных точек, расположенных в большой круглой мышце, с использованием способа «сокращения и расслабления». Дополнительному освобождению может помочь реципрокное торможение путем сокращения антагонистов — наружных ротаторов плеча, осуществляемого против сопротивления, оказываемого самим пациентом. Выполнять эти упражнения желательно сидя на стуле под струями горячего душа, бьющими по поверхности кожи, покрывающей область большой круглой мышцы.

Чтобы предотвратить полное укорочение большой круглой мышцы во время сна на пораженной стороне между локтевым суставом и наружной поверхностью туловища следует помешать маленькую подушечку, чтобы удержать мышцы в нейтральном положении (см. рис. 26.7). Поддерживающую подушечку можно использовать с этой целью также тогда, когда пациент спит на здоровом боку (см. рис. 22.6, а).

Саморастягивание большой круглой мышцы выполняют так же, как и широчайшей мышцы спины (см. гл. 24); более того, для повышения эффективности очень важно во время отведения верхней конечности в плечевом суставе стабилизировать лопатку.

Для освобождения от миофасциальных триггерных точек в медиальной области можно воспользоваться теннисным мячом, а если ТТ локализуются в латеральной области, на них надавливают кистью противоположной руки.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОММЕНТАРИИ, ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Rinzler и Travell сообщили о лечении больного с миофасциальными триггерными точками большой круглой мышцы [29].

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Agur AM: Grant's Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991 (p. 376, Fig 6-26).

2. Ibid. (pp. 386, 387; Figs. 6-40, 6-41).

3. Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 270, 271, 385).

4. Clemente CD: Gray!s Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 523, 524).

5. Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Fig. 23).

6. Ibid. (Figs. 49, 53).

7. Ibid. (Figs. 523, 524).

8. Duchenne GB: Physiology of Motion, translated by E. B. Kaplan. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (pp. 81–83).

9. Gerwin RD, Shannon S, Hong CZ, et al.: Interrater reliability in myofascial trigger point examination. Pain 69:65–73, 1997.

10. Hong CZ: Lidocaine injection versus dry needling to myofascial trigger point: the importance of the local twitch response. Am J Phys Med Rehabil 73:256–263, 1994.

11. Inman VT, Saunders JB, Abbott LC: Observations on the function of the