12. Jenkins DB: Hollinshead’s Functional Anatomy of the Limbs and Back. Ed. 6. W. B. Saunders. Philadelphia. 1991 (p. 85).

13. Jonsson S, Jonsson B: Function of the muscles of the upper limb in car driving. Part V. The supraspinatus, infraspinatus, teres minor and teres major muscles. Ergonomics 19:711–717, 1976.

14. Jonsson B, Olofsson BM, Steffner LC: Function of the teres major, latissimus dorsi and pectoralis major muscles: a preliminary study. Acta Morpol Neerl-Scand 9:275–280, 1972.

15. Kelly M: Some rules for the employment of local analgaesics in the treatment of somatic pain. Med J Aust 1:235–239, 1947 (p. 236).

16. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG: Muscles: Testing and Function. Ed. 4. Williams & Wilkins, Baltimore, 1993 (pp. 276, 294).

17. Lundervold AJ: Electromyographic investigations of position and manner of working in typewriting. Acta Physio! Scand 24:Suppl 84, 1951. (pp. 66–68, 80–81, 94–95, 101, 157).

18. Macdonald AJ: Abnormally tender muscle regions and associated painful movements. Pain 8:197–205, 1980.

19. McMinn RM, Hutchings RT, Pegington J, et al.: Color Atlas of Human Anatomy. Ed. 3. Mosby-Year Book, Missouri, 1993 (pp. 119, 120).

20. Ibid. (p. 126)

21. Meador R: The treatment of shoulder pain and dysfunction in a professional viola player: implications of the latissimus dorsi and teres major muscles. J Orthop Sport Phys Ther 11(2):52–55, 1989.

22. Mennell JM: Joint Pain: Diagnosis and Treatment Using Manipulative Techniques. Little, Brown & Company, Boston, 1964.

23. Nielsen AJ: Case study: myofascial pain of the posterior shoulder relieved by spray and stretch. J Orthop Sport Phys Ther 3:21–26, 1981.

24. Pearl ML, Perry J, Torbum L. et al.: An electromyographic analysis of the shoulder during cones and planes of arm motion. Clin Orthop 284:116–127, 1992.

25. Pemkopf E: Atlas of Topographical and Applied Human Anatomy, Vol. 2. W. B. Saunders, Philadelphia, 1964 (Fig. 28).

26. Ibid. (Figs. 44, 57).

27. Rachlin ES: Injection of specific trigger points. Chapter 10. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994. (pp. 200–202).

28. Rasch PJ, Burke RK: Kinesiology and Applied Anatomy. Ed. 6. Lea & Febiger, Philadelphia, 1978 (p. 167).

29. Rinzler SH, Travell J: Therapy directed at the somatic component of cardiac pain. Am Heart J 35:248–268, 1948 (pp. 261–263, Case 3).

30. Sola AE, Kuitert JH: Myofascial trigger point pain in the neck and shoulder girdle. Northwest Med 54:980–984, 1955.

31. Sola AE, Rodenberger ML, Gettys BB: Incidence of hypersensitive areas in posterior shoulder muscles. Am J Phys Med 34:585–590, 1955.

Глава 26

Подлопаточная мышца

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Миофасциальные триггерные точки подлопаточной мышцы (m.subscapularis) очень часто служат причиной синдрома «замороженного плеча». Отраженная боль из триггерных точек сосредоточивается в задней дельтовидной области и может распространяться медиально над лопаткой, захватывая нижнюю поверхность верхней конечности и область запястья. Эта отраженная боль имеет характерные особенности и ее достаточно просто диагностировать. Анатомия: медиально подлопаточная мышца прикрепляется к внутренней поверхности лопатки, латерально — к малому бугорку плечевой кости. Функция подлопаточной мышцы состоит главным образом в содействии удержанию головки плечевой кости в суставной впадине лопатки во время разнообразных движений верхней конечности, в частности при ее отведении. Активность мышцы максимальна при выполнении внутренней ротации и приведении руки в плечевом суставе. Симптомы, вызываемые миофасциальными триггерными точками, находящимися в подлопаточной мышце, в первую очередь характеризуются болью в плечевом суставе, которая прогрессирует и ограничивает отведение руки вместе с ее наружной ротацией. Причиной активации и длительного существования миофасциальных триггерных точек подлопаточной мышцы часто служит хроническое растяжение или внезапная травма плеча. При обследовании больного поражение подлопаточной мышцы выявляют по заметному реципрокному ограничению либо отведения, либо наружной ротации верхней конечности в плечевом суставе и по даже более значительному ограничению комбинированной подвижности в этом суставе. Прикрепление подлопаточной мышцы к плечевой кости часто довольно болезненно при пальпации. Исследование миофасциальной триггерной точки — процесс достаточно трудоемкий, но врач всегда бывает вознагражден за это. Для того чтобы достичь многих миофасциальных триггерных точек, расположенных в подлопаточной мышце, необходимо отвести лопатку. Дифференциальную диагностику проводят между миофасциальными ТТ в подлопаточной мышце, радикулопатией на уровне С7, грудным выходным синдромом, слипчивым капсулитом и синдромом сдавления/ущемления. Боль и ограничение подвижности при «замороженном плече» и при гемиплегии часто обусловливаются миофасциальными триггерными точками, расположенными в подлопаточной мышце, которые врачи нередко просматривают при обследовании пациентов. Освобождение от миофасциальных триггерных точек подлопаточной мышцы требует медленного отведения и наружной ротации во время распыления хладагента или охлаждения пакетом со льдом наружной поверхности грудной клетки, области над лопаткой и зоны распространения отраженной боли по задней поверхности верхней конечности и запястья. Для обкалывания миофасциальных триггерных точек прежде всего требуется точно определить их месторасположение при помощи пальпации мышечных волокон подлопаточной мышцы и использовать более длинную, чем обычно, иглу. Благодаря правильно выбранному положению больного, педантичному соблюдению техники выполнения процедуры и последующего растягивания, обкалывание миофасциальных триггерных точек подлопаточной мышцы представляется надежным и эффективным средством лечения миофасциальных болевых синдромов в области плечевого сустава. Наличие спастичности и миофасциальных ТТ у пациентов с гемиплегией заслуживают особого внимания. Корригирующие действия включают следующее: избегать длительного укорочения подлопаточной мышцы, например, во время сна ночью или в дневное время, не сутулиться, исправить «переднее положение головы», регулярно выполнять физические упражнения, разработанные специально для этой мышцы.

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 26.1)

Рис. 26.1. Распространение отраженной боли из двух латеральных триггерных точек и более медиальной триггерно-точечной области (X), расположенных а правой подлопаточной мышце. Эссенциальная болевая зона показана красным цветом; разлитая болевая зона — красными точками. Часть ребер от II до V удалена.

Миофасциальные триггерные точки подлопаточной мышцы вызывают интенсивную боль как в покое, так и при движениях верхней конечности в плечевом суставе. Эссенциальная болевая зона поведения распространения отраженной боли распространяется над задней поверхностью плечевого сустава (см. рис. 26.1). Разлитая болевая зона захватывает лопатку и опускается по задней поверхности верхней конечности до локтя. Очень ценной с диагностической точки зрения является отраженная боль или болезненность при прикосновении, подобно браслету опоясывающая лучезапястный сустав [55, 61]. При этом более болезненна тыльная поверхность запястья, а не ладонная.

2. АНАТОМИЯ (рис. 26.2)

Рис. 26.2. Точки прикрепления правой