осанки (особенно переднего положения головы и позы округлых плеч, о чем говорится в главе 5, разделе В и главе 41, разделе В), устранение ненужного физического стресса в мышцах, обучение больного самостоятельному лечению, коррекцию нарушенной функции суставов и устранение повседневных эмоциональных и физических стрессов. Лишь у незначительного числа больных с грудным выходным синдромом выявляются анатомические аномалии, которые могут потребовать хирургической коррекции для полного излечения больного.

Представители многих медицинских дисциплин придают особое значение диагностике и лечению миофасциальных триггерных точек у больных с симптомами грудного выходного синдрома. Врачи-остеопаты [64] сообщали о том, что у большинства подобных пациентов причина заболевания кроется в миофасциальных триггерных точках, локализующихся в грудных мышцах, и что такие больные хорошо отвечают на лечение при помощи миофасциального рилиза и растягивающих упражнений [65]. Врачи-физиотерапевты и специалисты по реабилитации [66] обращают внимание на то, что миофасциальные триггерные точки, расположенные в лестничных мышцах, обычно имитируют симптомы радикулопатии на уровне CVI, являющиеся компонентом грудного выходного синдрома, а миофасциальные триггерные точки малой грудной мышцы порождают симптомы компрессии среднего ствола плечевого сплетения. Физиотерапевты [72] установили, что симптомы, вызываемые миофасциальными триггерными точками, расположенными в лестничных надлопаточных, межлопаточных и грудных мышцах, чаще всего имитируют симптомы, свойственные грудному выходному синдрому. Невропатологи [53] сообщали, что из 198 больных с грудным выходным синдромом 11 были оперированы, а остальные 187 (94 %) больных были успешно вылечены при помощи обкалывания новокаином миофасциальных триггерных точек, расположенных в передних лестничных мышцах.

Нередко авторы описывают консервативное лечение, которое позволило освободить от напряжения мышцы у больных с грудным выходным синдромом, но не обращают внимания на возможность существования в них миофасциальных триггерных точек. Описанное

… пропущена стр.653, 654…

Распыление хладагента и растягивание

Передняя лестничная мышца. Чтобы растянуть переднюю лестничную мышцу после предварительного охлаждения, осуществляемого нанесением параллельных полос хладагента на кожные покровы, голову и шею больного, находящегося в положении сидя, наклоняют в противоположную сторону, слегка кзади, и прислоняют к груди врача. Хладагентом (или пакетом со льдом) обрабатывают кожу по ходу волокон передней лестничной мышцы и над референтной болевой зоной грудной клетки (см. рис. 20.12, а), затем охлаждают кожу, покрывающую пораженную мышцу, по передней и задней поверхности верхней конечности, постепенно спускаясь вниз, чтобы захватить большой и указательный пальцы пораженной конечности (см. рис. 20.12, б). Затем врач поворачивает больного в направлении пораженной передней лестничной мышцы (см. рис. 20.14, г), чтобы заставить мышцу полностью расслабиться. Наконец, струю хладагента направляют вниз, по ходу мышцы, и сзади, чтобы обработать референтную болезненную зону вокруг верхнего и медиального краев лопатки (см. рис. 20.12, б).

Рис. 20.12. Положение больного при растягивании и охлаждении лестничных мышц с целью избавления их от триггерных точек. Больной находится в положении сидя, правая рука подложена под заднюю поверхность бедра.

а — показаны линии нанесения хладагента на переднюю и переднебоковую поверхность шеи, груди и верхней конечности;

б — линии нанесения хладагента на заднюю и задненаружную поверхность. При обработке каждой из лестничных мышц хладагент нужно распылять в соответствии со всеми линиями, указанными на рисунке. Для удлинения лестничных мышц шею больного наклоняют набок, в сторону от пораженной мышцы. Врач удерживает голову больного и осуществляет движения шеи в разных направлениях ротации, вдоль продольной оси мышечных волокон, чтобы удлинить укороченные волокна. Лицо должно быть обращено в сторону от месторасположения триггерных точек в задней лестничной мышце (см. рис. 20.12, а). При обработке напряженной средней лестничной мышцы лицо обращено вперед и в ту же сторону, при обработке напряженной передней лестничной мышцы лицо повернуто в сторону мышцы, в которой находится триггерная точка, что показано на рис. 20.14, г). Способ коррекции высокого стояния I ребра показан на рис. 20.11 и может оказаться эффективным для всех лестничных мышц.

Средняя и задняя лестничные мышцы. Чтобы растянуть и охладить среднюю и заднюю лестничные мышцы, голову и шею больного, находящегося в положении сидя, наклоняют вбок от мышцы, пораженной миофасциальными триггерными точками (в направлении противоположного плеча), и снова прислоняют к груди врача. При растягивании задней…???…

… пропущена стр. 656…

способ, используемый для инактивации миофасциальных триггерных точек. Косвенные способы освобождения от миофасциальных триггерных точек также могут быть эффективными, особенно тогда, когда комбинируются со способом надавливания на миофасциальную триггерную точку (см. гл. 3, раза. 12).

Чтобы полностью удлинить лестничные мышцы, нужно выполнять освобождение параллельных мышц, которые также могут быть напряженными из-за наличия миофасциальных триггерных точек и ограничивать боковой наклон головы и шеи. Примером служат верхняя часть трапециевидной мышцы и ключичная и грудинная части грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Реже напряженная лопаточно-подъязычная мышца выступает под кожей, словно канат, проходит поверх других структур шеи и прикрепляется к лопатке. Если в ней имеются миофасциальные триггерные точки, она будет препятствовать полному растягиванию лестничных мышц и ее также необходимо освободить от ТТ (см. гл. 12).

Как правило, пациенты предпочитают спать лежа на боку, на стороне пораженных лестничных мышц. Если миофасциальные триггерные точки располагаются в задней лестничной мускулатуре (например, в межлопаточной мышце), эти миофасциальные триггерные точки должны быть инактивированы, чтобы больной мог комфортно спать на любом боку.

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 20.13)

Рис. 20.13. Обкалывание средней лестничной мышцы в положении больного лежа на спине. Пальцами врач захватывает, как «в вилку», среднюю лестничную мышцу, указательный палец помещает в борозду между передней и средней лестничными мышцами, чтобы выявить местонахождение плечевого сплетения. Иглу направляют кзади и в сторону от этой борозды, чтобы избежать повреждения нервных волокон сплетения.

Эффективный контакт кончика инъекционной иглы с активной миофасциальной триггерной точкой вызывает локальную судорожную реакцию, которую можно заметить визуально и/или при пальпации. При обкалывании миофасциальных триггерных точек, заложенных в лестничных мышцах, врач должен внимательно следить за этой реакцией, определяя эффективность и точность попадания иглы в данную миофасциальную триггерную точку.

Передняя и средняя лестничные мышцы

Обкалывание миофасциальных триггерных точек, вызывающих боль, отражаемую из лестничных мышц, Long [40] рекомендовал производить раствором новокаина. При выполнении хирургической операции тестирование на результативность освобождения от боли, наблюдаемой во время инфильтрирования передней лестничной мышцы 1 % раствором лидокаина, не позволило предсказать результаты рассечения лестничных мышц [61]. Вместе с тем в этом исследовании окончательный исход лечения путем обкалывания не изучали, а обкалывание не было направлено непосредственно на миофасциальные триггерные точки.

При выполнении обкалывания миофасциальных триггерных точек, расположенных в передней и средней лестничных мышцах, больной должен лежать на спине, слегка повернув голову в сторону, противоположную