а — кисть руки на стороне растягивания прочно удерживается под ягодицей на пораженной стороне. Кисть противоположной руки располагается сверху головы и помогает боковому наклону в сторону от мышцы, в которой проявляются триггерные точки;

б — чтобы растянуть заднюю лестничную мышцу, больной должен повернуть лицо в сторону от пораженной мышцы;

в — лицо обращено вперед, если растягивают среднюю лестничную мышцу;

г — лицо повернуто в сторону, если растягивают переднюю лестничную мышцу.

Рис. 20.15. Обучение правильному дыханию в положении больного лежа на спине. Больной старается познать механизм дыхания, ощущая положение и подвижность кистей рук:

а — парадоксальное дыхание (красные стрелки): живот втягивается, грудная клетка расширяется;

б — первый этап, полный выдох;

в — вдох совершается только при помощи диафрагмы, грудная клетка в состоянии спадения;

г — синхронизируют движения грудной клетки и диафрагмы через углубление дыхания, сосредоточиваясь на подвижности грудной клетки и живота (внутрь и кнаружи), обязательно вместе. Это и есть нормальный координированный акт дыхания.

Рис. 20.16. Обучение нормальному координированному брюшному (диафрагмальное) дыханию в положении больного сидя. (См. также рис. 20.15.)

а — вдох через нос, тело несколько откинуто назад, что позволяет животу выпячиваться;

б — выдох выполняют путем свободного смыкания губ, голова слегка наклонена вперед, чтобы надавливание на нижнюю часть живота помогало поднимать диафрагму и «выжимать» воздух из легких. Для выполнения следующего цикла нужно медленно отклонить туловище назад. Когда дыхание станет правильным, расслабленным и ритмичным, постарайтесь сохранить ритм дыхания, но меньше раскачивайте тело.

Крайне важно исправить нарушения осанки и освоить безопасную и эффективную биомеханику тела. Коррекция осанки и биомеханика тела обсуждаются в главе 41 данного тома.

У большинства пациентов активации и реактивации миофасциальных триггерных точек, расположенных в лестничных мышцах, способствуют многочисленные вредные факторы, и устранение хотя бы одного из них может привести к некоторому улучшению. Выявление и коррекция всех длительно существующих вредных факторов, а также местное лечение пораженной мышцы очень часто способны обеспечить полное и продолжительное избавление от миофасциальных болевых синдромов лестничных и других грудных мышц.

Пациенты с миофасциальными триггерными точками в лестничных мышцах обязательно должны получать рекомендации и инструкции относительно последовательности корригирующих действий: растягивания, координированного дыхания, уменьшения постурального растяжения или перенапряжения вследствие физической активности, поддержания температурного баланса.

Растягивание

Для многих пациентов с миофасциальными триггерными точками, расположенными в лестничных мышцах, залогом выздоровления является пассивное ежедневное растягивание мышц во время выполнения восстановительной программы на дому. Растягивание может выполняться с помощью физических упражнений, направленных на улучшение боковых наклонов шеи и головы (см. рис. 20.14). В положении лежа на спине плечо на стороне растягиваемых лестничных мышц (в данном случае правая сторона) опускают, кисть прочно укладывают под ягодичный бугор (см. рис. 20.14, а). Больной должен научиться доставать кистью руки сверху через голову ухо на противоположной стороне, помогая голове и шее наклоняться в сторону от поврежденной мышцы, сосредоточиваясь в то же время на полной релаксации мышц шеи. Голова нежно опускается к плечу. Степень ротации головы определяет, какая из трех лестничных мышц в наибольшей степени растягивается во время выполнения этого упражнения.

Чтобы растянуть заднюю лестничную мышцу (см. рис. 20.14, б), нужно кистью осторожно отталкивать голову и шею вбок в сторону от миофасциальных триггерных точек, а затем поворачивать лицо в направлении от больной мышцы. Чтобы растянуть переднюю лестничную мышцу, нужно поворачивать лицо в сторону пораженной мышцы. Для растягивания средней лестничной мышцы нужно лечь на спину, смотреть прямо вверх на потолок (нейтральное положение) или слегка повернуться в сторону толкающей руки. Больной сосредоточивается на растягивании по тем направлениям, по которым ощущается напряжение мышцы, удерживая каждое положение до 6 с, вдыхая и медленно выдыхая, чтобы дать растягиваемой мышце время для освобождения от напряжения, а затем нежно расслабляя ее до полной релаксации. Голова возвращается в нейтральное положение. Пауза с глубоким диафрагмальным дыханием между каждым пассивным растягиванием помогает восстановлению полной мышечной релаксации. Физические упражнения должны выполняться для лестничных мышц с обеих сторон. Они становятся более эффективными, если выполнять их после горячего укутывания в течение 10–15 мин, разогревающего кожу над лестничными мышцами.

Другим эффективным способом растягивания лестничных мышц самим пациентом является использование постизометрической релаксации за счет дополнительного антигравитационного эффекта для освобождения мышц, как это описано и показано Lewit [33] и в разделе 12 данной главы.

Эффективным активным физическим упражнением для лестничных мышц могут быть движения, используемые при выполнении теста судорожного сокращения лестничных мышц (см. рис. 20.4). Голову нужно повернуть в сторону настолько, насколько это возможно, подбородок прижать к плечу. Затем голова возвращается в нейтральное положение, больной глубоко дышит. Затем следует движение в противоположном направлении. Это попеременное растягивание и активное сокращение лестничных мышц рекомендуется выполнять ежедневно четырьмя циклами. Упражнение особенно полезно, когда активные движения следуют за пассивным физическим упражнением на наклон головы набок.

Координированное дыхание

Координированному дыханию особенно важно обучить тех пациентов, которые привыкли дышать парадоксально. Парадоксальное дыхание часто является причиной перегрузки и переутомления лестничных мышц. Так, как правило, дышат пациенты, перенесшие операции на органах брюшной полости, и те, кто, заботясь о своей внешности, постоянно подтягивают живот. Люди с парадоксальным дыханием нередко жалуются на то, что им «не хватает воздуха» или они «задыхаются», когда разговаривают по телефону.

При нормальном сокращении диафрагмы содержимое полости живота отталкивается вниз, в сторону таза, вызывая протрузию живота и увеличивая объем легких во время вдоха за счет нижней части грудной клетки. При нормальном вдохе в состоянии покоя в процессе дыхания задействуются координированные сокращения диафрагмы для расширения нижнего сегмента грудной клетки и приподнимания ребер; все вместе это увеличивает объем легких. В случае парадоксального дыхания грудная клетка и живот функционируют противоположно друг другу: на вдохе грудная клетка расширяется (двигается вверх и вширь), в то время как живот втягивается, приподнимая диафрагму и снижая объем легких; на выдохе все происходит наоборот. Следовательно, при нормальном усилии вырабатывается неадекватный приливно-отливный объем (попеременное наполнение и опустошение), а мышцы верхнего сектора грудной клетки, особенно лестничные мышцы, перенапрягаются, чтобы обеспечить воздухообмен в легких. Такая перегрузка мышц обусловливается плохой координацией главных компонентов дыхательного аппарата. Биомеханика нормального дыхания подробно представлена в главе 45 и проиллюстрирована на рис. 45.8 и 45.9.

Пациенты с парадоксальным дыханием должны обязательно обучиться координированному брюшному (диафрагмальному) и грудному дыханию, чтобы уменьшить перегрузку лестничных