мышц (см. рис. 20.15). На рис. 20.15, а показан неправильно выполняемый вдох: живот втягивается, в то время как грудная клетка расширяется. Научить больного определять парадоксальное дыхание можно следующим образом: положить кисть одной руки на живот, а другой — на грудь, при этом нужно глубоко дышать. Если дыхание парадоксальное, то воздух перемешается главным образом между верхней и нижней частями грудной клетки и лишь небольшое количество воздуха попадает в легкие при вдохе и покидает легкие при выдохе. Диафрагмально-брюшной мышечный компонент и межреберные мышцы буквально борются друг с другом вместо того, чтобы работать вместе.

Чтобы обучить пациента нормальному брюшному дыханию, рекомендуют поступать следующим образом: глубоко выдыхать, положив одну руку на грудь, а другую — на живот (см. рис. 20.15, б). Брюшному дыханию обучиться легче, если удерживать грудную клетку скорее спавшейся, чем расширенной (см. рис. 20.15, г), и сосредоточиться на дыхании за счет попеременного сокращения диафрагмы и мышц живота (позволяя животу выпячиваться во время вдоха и втягиваться во время выдоха), не расширяя верхнюю часть грудной клетки или не поднимая грудину. Когда пациент освоит свободное брюшное дыхание, его обучают координации реберного и брюшного дыхания во время вдоха (см. рис. 20.15, г) и выдоха (см. рис. 20.15, б). В результате грудная клетка и живот работают скоординированно как на вдохе, так и на выдохе. Следует помнить, что и во время вдоха и выдоха кисти рук должны двигаться вместе, вверх и вниз. Позиционная обратная связь из кистей очень помогает больному, обучающемуся этому способу координации дыхания.

Практиковаться в координированном дыхании нужно ежедневно с определенными интервалами, находясь в уединении. Каждый цикл дыхания заключается в следующем: вдох на четыре счета — выдох на четыре счета — пауза — упражнение «удержание — расслабление» на четыре счета; это улучшает регуляцию и обеспечивает соответствующий ритм. В течение всего дня пациент не должен забывать о правильном координированном дыхании.

Научившись правильному дыханию в положении лежа на спине, больной должен научиться правильно дышать в положении сидя и стоя. Лишь некоторым больным удается освоить координированное дыхание сразу в положении сидя. Больной сидит на стуле с плоским сиденьем (см. рис. 20.16), несколько сдвигает таз вперед и вниз (увеличивая поясничный лордоз) и медленно и глубоко дышит. В этом положении таза передняя часть грудной клетки отделяется от лонного сочленения, облегчая и делая более естественными сокращения диафрагмы и выпячивание живота во время вдоха. Затем таз следует «подтянуть» назад и слегка наклонить туловище вперед во время медленного выдоха, живот втягивается, что повышает внутрибрюшное давление, и снова толкает диафрагму вверх.

Если пациент не в состоянии понять, в чем состоит суть брюшного дыхания, то верхнюю часть его грудной клетки нужно перетянуть и попросить его выполнить упражнения, изображенные на рис. 20.15, в; при этом брюшное дыхание усилится, и пациент сможет понять, какое движение он должен выполнять. Другой способ обучения диафрагмальному дыханию заключается в том, что больной ложится на живот на твердой поверхности так, чтобы давление массы тела приходилось на грудную клетку, грудное дыхание затруднялось и включалось бы брюшное дыхание.

Врач должен найти средства, чтобы обучить больных координированному дыханию и заставить их понять, что именно так и нужно дышать.

Уменьшение постурального растяжения и растяжения вследствие физической активности

Соответствующие меры медицинского характера должны быть приняты, чтобы снизить чрезмерную нагрузку на дополнительные дыхательные мышцы, возникающую при кашле и чиханье (например, у больных с аллергическим ринитом, бронхитом, воспалением легких, эмфиземой, бронхиальной астмой и синуситом). Тяжелые приступы кашля необходимо контролировать адекватными препаратами. Желательно также научить пациента подавлять кашлевой рефлекс (или избегать его), не откашливаться, а очищать дыхательные пути.

Асимметрия тела. При наклоне в одну сторону оси плечевого пояса вследствие функционального сколиоза на почве неравенства длины нижних конечностей и/или «малого полутаза» создается ситуация, при которой лестничные мышцы постоянно находятся в растянутом состоянии, чтобы обеспечить нормализацию взора при взгляде вперед. Неравенство длины конечностей или разница в размерах половин таза даже на 1 см или меньше может способствовать длительному существованию миофасциальных триггерных точек. Для выявления и коррекции этих асимметрий см. главу 48, раздел 14) данного тома и главу 4 тома 2.

Биомеханика тела. Пациент не должен переносить тяжелые предметы, поднимать их на вытянутых вперед выпрямленных руках, волочить, толкать или дергать. Какой бы мощный двигательный акт ни был предпринят, следует сознательно снижать напряжение шейных мышц, обусловленное подниманием плеч и сгибанием головы вперед. Растяжение лестничных мышц вследствие повышения давления внутри брюшной полости, возникающее при закрывании голосовой щели, поднятии тяжестей или акте дефекации, может уменьшить, если часто дышать через рот и низводить плечи, что сдерживает сокращение лестничных мышц.

Когда больной поворачивается в постели, он должен повернуть голову, не поднимая ее и не отрывая от подушки.

Если пациенту с активными миофасциальными триггерными точками в лестничных мышцах назначен курс физических упражнений для освобождения от активных миофасциальных триггерных точек, находящихся в большой грудной и подключичной мышцах (см. рис. 42.9), начинать выполнять эти упражнения нужно в положении с высоко поднятыми руками и избегать положения с опушенными руками до тех пор, пока лестничные мышцы не освободятся от симптомов проявления миофасциальных триггерных точек.

Растяжение лестничных мышц вследствие нарушения осанки (постуральное растяжение). Нижний край широкой оправы очков может перекрывать линию взора во время письма или чтения, когда голова вынужденно удерживается в уравновешенном разгибательном положении. Если подобное происходит, субъект вынужден наклонять голову кпереди и вниз, чтобы четко видеть текст. Это вызывает постоянное укорочение передних мышц шеи и способствует растяжению задних мышц шеи. Коррекция такого положения головы показана на рис. 16.4.

Лечение активных миофасциальных триггерных точек в лестничных мышцах у больных, страдающих односторонним нарушением слуха, затруднено, поскольку они вынуждены постоянно поворачивать голову, чтобы «хорошо слышащее ухо» было обращено в сторону собеседника. В подобных случаях рекомендуется поворачивать все тело, а не только голову и предпринимать меры для улучшения слуха (т. е. приобрести слуховой аппарат, если это возможно).

Рабочее место и освещение. Больной с длительно существующими миофасциальными триггерными точками должен так организовать свое рабочее место и место для отдыха, чтобы разгружать локтевые суставы, особенно на стороне пораженных лестничных мышц: во время сидения, чтения, письменной работы, шитья на швейной машинке, при вождении автомобиля во время путешествия или во время длительного телефонного разговора. Телефонную трубку нужно удерживать в руке со стороны неповрежденных лестничных мышц, иногда, особенно во время продолжительного разговора, перекладывая ее в другую руку (но не поднося к другому уху). Диктофон или наушники помогут разрешить эту проблему. Не рекомендуется удерживать телефонную трубку плечом.

Источник света во время чтения должен находиться