Вертикальная борозда между передней и средней лестничными мышцами (межлестничный промежуток), в которой располагается плечевое сплетение, определяется пальпацией (см. разд. 9 данной главы), и кончик иглы нужно ориентировать в сторону от нервов и вверх в направлении либо передней, либо средней лестничной мышцы. Ближе к голове, на уровне, где находятся центральные миофасциальные триггерные точки лестничной мышцы, эта борозда может определяться с большим трудом, поэтому ее лучше прослеживать вверх, начиная от I ребра.

Чаще всего миофасциальная триггерная точка в передней лестничной мышце располагается под наружной яремной веной или рядом с ней (см. рис. 20.8). Кистью свободной руки врач отдавливает ключичную часть грудино-ключично-сосцевидной мышцы и яремную вену и пальпирует лестничную мышцу, чтобы определить месторасположение уплотненных узлов и участки повышенной болезненности, при надавливании на которые возникает боль. Можно также прощупать несколько уплотненных пучков мышечных волокон, содержащих активные миофасциальные триггерные точки. Уплотненный пучок захватывают указательным и средним пальцами в месторасположении миофасциальной триггерной точки, чтобы обнаружить ее перед обкалыванием и обеспечить гемостаз во время обкалывания и после него. Инъекционную иглу следует вводить выше верхушки легкого, которая обычно располагается на расстоянии 2,5 см над верхним краем ключицы [2]. Все обкалывания лестничных мышц выполняются по крайней мере на 3,8 см выше ключицы.

Активные миофасциальные триггерные точки лестничных мышц обычно обнаруживаются примерно на середине расстояния между ключицей и сосцевидным отростком. Два широко расставленных пальца растягивают узел с миофасциальной триггерной точкой, чтобы подвергнуть ее обкалыванию, один палец располагается в борозде, где проходит плечевое сплетение. Иглу нужно устанавливать под углом спереди (вентрально) от этой канавки, чтобы обколоть переднюю лестничную мышцу, и сзади (дорсально) от нее, чтобы обколоть среднюю лестничную мышцу (см. рис. 20.13).

При взгляде на шею со стороны врача становится очевидным, что если иглу ввести очень глубоко, слишком далеко по направлению книзу и слегка вперед, можно подвергнуть анестезии звездчатый (шейно-грудной) ганглий или симпатический ствол, вызвав тем самым временный симптом Горнера. Звездчатый ганглий обычно располагается вентральнее начала 1 ребра на уровне его шейки [11].

Корешки спинномозговых нервов С4—С7 и нижний ствол плечевого сплетения проходят между передней и средней лестничными мышцами, а затем пересекают спереди нижнюю часть средней лестничной мышцы (см. рис. 20.9). Нужно обладать нежностью и терпением, чтобы обкалывать миофасциальные триггерные точки, заложенные в лестничных мышцах, в их многочисленных тонких пучках, например в средней лестничной мышце, над уровнем прохождения нервов. Больного обязательно следует предупредить о возможном временном чувстве онемения и слабости верхней конечности вследствие инфильтрирования нервных стволов местноанестезирующим раствором. При прокалывании этих миофасциальных триггерных точек иглой возникает резчайшая интенсивная боль, которая отражается в руку и кисть, напоминая неврогенную боль. Такое распространение отраженной боли характерно для миофасциальных триггерных точек и не свидетельствует о контакте иглы с плечевым сплетением или его нервными ветвями. Пенетрация миофасциальной триггерной точки сопровождается локальной судорожной реакцией, тогда как прокалывание нерва — нет.

Для обкалывания миофасциальных триггерных точек передней и средней лестничных мышц используют инъекционную иглу размера 23 или 24, длиной 2,5 см. Сразу же после обкалывания место прокола кожи придавливают пальцем для эффективной остановки кровотечения (гемостаз), поскольку кровотечение внутри лестничных мышц вызывает местное раздражение и длительную постинъекционную болезненность.

Обкалывание миофасциальных триггерных точек в средней лестничной мышце показано Rachlin [54], однако он недостаточно реалистично отразил взаимоотношения, существующие между лестничными мышцами и плечевым сплетением. А для того, чтобы бережно и безопасно обколоть данные мышцы, необходимо четко и ясно понимать эти анатомические взаимоотношения. Это поможет прощупать ключевые ориентиры и правильно расположить инъекционную иглу.

Задняя лестничная мышца

Для обкалывания задней лестничной мышцы больного нужно уложить набок, пораженная мышца должна находиться вверху, спина пациента обращена к врачу, а голова — слегка наклонена в сторону пораженной мышцы, чтобы полностью расслабить верхнюю часть трапециевидной мышцы, которую нужно сместить кнаружи (на рис. 20.7 показано, зачем это необходимо). Данный способ аналогичен способу, представленному Kraus [32]. Мышцу, поднимающую лопатку, обнаруживают, когда она выходит из-под трапециевидной мышцы, в основании шеи (см. рис. 20.7) Задняя лестничная мышца находится спереди от мышцы, поднимающей лопатку. Миофасциальные триггерные точки задней лестничной мышцы доступны сзади. Поскольку эта мышца погружена глубоко между другими мышцами, для обкалывания используют инъекционную иглу размера 22, длиной 3,8 см. Чтобы избежать попадания иглы между ребрами, ее нужно направлять по касательной к ним и слегка кзади. Заднюю лестничную мышцу можно обколоть через тот же прокол в коже, через который осуществляли обкалывание верхней миофасциальной триггерной точки мышцы, поднимающей лопатку. Когда кончик иглы наталкивается на миофасциальную триггерную точку задней лестничной мышцы, пациент сообщает о появлении боли, отражающейся в область трехглавой мышцы плеча.

После обкалывания миофасциальных триггерных точек, находящихся в любой из лестничных мышц, следует предпринять их охлаждение и растягивание, затем сделать горячее укутывание или влажное согревание и выполнить активные боковые наклоны головы в обе стороны при полном объеме подвижности; пациент при этом находится в положении лежа на спине.

Наименьшая лестничная мышца

Если наименьшая лестничная мышца присутствует, ее миофасциальные триггерные точки, как правило, не инактивируются охлаждением и растягиванием. Местное обкалывание показано тогда, когда болезненность и характерная отраженная боль из миофасциальных триггерных точек наименьшей лестничной мышцы сохраняются, а все остальные лестничные мышцы уже освобождены от миофасциальных ТТ. Наименьшую лестничную мышцу можно обколоть через тот прокол, через который осуществляли обкалывание нижней миофасциальной триггерной точки передней лестничной мышцы. Инъекционную иглу вводят по крайней мере на 3,5 см выше края ключицы, строго прямо и вверх (а не под углом вниз в направлении верхушки легкого), через переднюю лестничную мышцу и в сторону поперечного отростка. Игла следует через пространство под подключичной артерией и затем подходит к наименьшей лестничной мышце (мышца показана на рис. 20.3). Следует всегда придерживаться правила: не обкалывать эту мышцу ниже зоны ее болезненности. Врач должен хорошо знать все анатомические взаимоотношения этой мышцы с окружающими ее мягкоткаными образованиями. Сразу же после обкалывания необходимо осуществить охлаждение и растягивание мышцы, а также горячее укутывание.

У пациентов, привыкших к парадоксальному дыханию, эта мышца может быть гипертрофирована. Вследствие перегрузки миофасциальные триггерные точки наименьшей лестничной мышцы могут вносить значительный вклад в развитие грудного выходного синдрома.

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ (рис. 20.14–20.16)

Рис. 20.14. Выполнение физических упражнений с боковыми наклонами головы в положении больного лежа на спине. В каждой из позиций пассивно растягивается одна из трех главных лестничных мышц. Обычно такие упражнения выполняют