Шрифт:
Закладка:
Вне зависимости от наличия или отсутствия врожденных аномалий и пороков развития больные с более выраженными и тяжелыми симптомами, вероятно, получают больший выигрыш от хирургического вмешательства, чем больные со слабыми или умеренными симптомами грудного выходного синдрома.
Makhould и Machleder [43] проанализировали 200 случаев хирургического лечения больных с грудным выходным синдромом, у которых были выраженные аномалии и пороки развития шейного отдела позвоночника и ребер, и представили обзор литературы. Пороки развития были обнаружены у 66 % пациентов, что намного больше, чем среди популяции в целом. Шейные ребра и аномалии I ребра были выявлены у 8,5 % пациентов. Так, шейное ребро может либо полностью, либо частично состоять из волокнистой хрящевой ткани, что на обычных рентгенограммах грудной клетки проявляется увеличенным размером поперечного отростка СVII. Увеличенное число лестничных мышц было выявлено у 10 %, различные варианты развития лестничных мышц — у 43 %, а варианты подключичной мышцы — у 19,5 % обследованных. Вместе с тем единственной корреляцией между клиническими и морфологическими характеристиками были структура и тромбоз подключичной вены вследствие увеличения размеров мышечной системы в подключичной области [42].
Roos [57] проанализировал 1120 хирургических операций, выполненных по поводу грудного выходного синдрома, и выявил 9 типов мягкотканных аномалий, не определяемых рентгенологически. Чаще всего во время проведения хирургических операций у больных с резко выраженным грудным выходным синдромом обнаруживали фиброзные пучки, ассоциировавшиеся с радикулопатией нервных корешков плечевого сплетения.
Синдром передней лестничной мышцы и недоразвитие I ребра. Термин «синдром передней лестничной мышцы» появился по предложению хирургов [50], утверждавших, что именно повышенное напряжение этой мышцы обусловливало сдавление нейрососудистых структур в межлестничном треугольнике, сопровождавшееся симптомами и жалобами больных. Причина этого загадочного повышенного тонуса передней лестничной мышцы, судя по данным литературы, до сих пор не ясна. По утверждению клиницистов, лестничные мышцы склонны к гиперактивности и повышенному напряжению [33], что, по-видимому, отражает рефлекторный ответ лестничных мышц, несущих в себе миофасциальные триггерные точки, на присутствие активных триггерных точек в других мышцах. Синдром передней лестничной мышцы часто считают синонимом грудного выходного синдрома, что видно из определения, представленного в словаре [45].
Lewit [32] наблюдал, что блокада подвижности I ребра тесно связана с рефлекторным спазмом (повышенное напряжение) лестничной мышцы на той же стороне, которое исчезает после лечебного воздействия на I ребро. Истинным ли рефлекторным спазмом или мышечным напряжением вследствие контрактуры мышечных волокон под влиянием миофасциальных триггерных точек является наблюдавшийся Lewit «спазм», должно быть установлено электромиографическим исследованием, однако в литературе об этом еще не сообщалось. Этот вопрос возник потому, что способ, который Lewit описывает для освобождения I ребра, также мог бы помочь избавиться от миофасциальных триггерных точек, расположенных в лестничных мышцах.
Lindgren опубликовал серию статей [34, 35, 37, 39], в которых подчеркивал важные взаимоотношения между грудным выходным синдромом и вывихом или подвывихом I ребра. Он представил компьютерно-томографические изображение вывиха I ребра (см. рис. 20.10), на котором виден подъем головки I ребра в суставе между ребром и поперечным отростком шейного позвонка. Лечение, которое Lindgren считал успешным, состоит в восстановлении нормального положения I ребра (и уменьшении выраженности симптомов [36] с использованием техники изометрического сокращения и расслабления для трех лестничных мышц. Этот способ сокращения и расслабления позволяет эффективно избавляться от проявлений миофасциальных триггерных точек, расположенных в лестничных мышцах. В таком случае непременно должен возникать вопрос, не являются ли манипуляции по коррекции высокого стояния головки I ребра и иммобилизации в первую очередь направленными на успешную инактивацию миофасциальных триггерных точек, расположенных в лестничных мышцах, и на освобождение от чрезмерного мышечного напряжения, обусловленного ТТ в этих мышцах При этом следовало бы ожидать, что надавливание на заднюю порцию I ребра, когда напряжение в лестничных мышцах снято, могло бы облегчить восстановление нормальных анатомических взаимоотношений в суставе между головкой I ребра и поперечным отростком шейного позвонка.
Thomas и соавт. [67] подчеркивали, что средняя лестничная мышца играет в развитии грудного выходного синдрома такую же важную роль, как и передняя лестничная мышца. Значение средней лестничной мышцы подтверждается тем, что она является наиболее мощной из лестничных мышц и обладает во время подъема I ребра рычаговостью не меньшей, чем передняя лестничная мышца. Так, среди 108 больных, оперированных по поводу грудного выходного синдрома, у 35 не было признаков аномалий костных образований в верхней части грудной клетки, но у 23 % выявили переднее прикрепление средней лестничной мышцы, которая смещала или сдавливала нижний ствол плечевого сплетения и подключичную артерию при прямом контакте с ее передним краем. Это могло бы делать нервный ствол и подключичную артерию более уязвимыми и чувствительными к патологически увеличенному напряжению средней лестничной мышцы, вызываемому миофасциальными триггерными точками. При исследовании 56 трупов установлено, что нижний ствол плечевого сплетения покоился на нижней порции края средней лестничной мышцы практически во всех случаях [67].
Ложный миофасциальный грудной выходной синдром. Помимо лестничных мышц, в которых развивается истинный грудной выходной синдром, ТТ в других мышцах могут отражать боль в области, в которой ощущается боль при грудном выходном синдроме, тем самым имитируя последний. Четыре мышцы в первую очередь могут функционально и патогенетически затушевывать симптомы грудного выходного синдрома; особенно запутанной картина становится, если в какой-либо из этих мышц появляются ее собственные миофасциальные триггерные точки: это большая грудная мышца, широчайшая мышца спины, малая круглая и подлопаточная мышцы (более детально эти мышцы описаны в гл. 18). Другими авторами были обнаружены еще некоторые мышцы, миофасциальные триггерные точки которых порождают симптомы, диагностически сходные с симптомами грудного выходного синдрома: это малая грудная [27, 64, 66], трапециевидная [64] мышцы и мышца, поднимающая лопатку [64].
Поскольку эти мышцы могут порождать миофасциальные триггерные точки, но их очень редко (если вообще когда-нибудь) исследуют хирурги в качестве первоначального источника появления симптомов грудного выходного синдрома, неудивительно, что значительный процент больных, оперированных по поводу этого синдрома (именно те, у которых не обнаружены анатомические аномалии), получили лишь частичный выигрыш в результате выполнения хирургических вмешательств. Точно также практикующие врачи, назначающие консервативное лечение по поводу грудного выходного синдрома, зачастую не принимают во внимание возможность существования миофасциальных триггерных точек в большинстве из указанных мышц и применяют общую терапию, вовсе не направленную на инактивацию выявленных миофасциальных ТТ. Это помогает объяснить многим пациентам, почему консервативная терапия подчас бывает не столь эффективной, как им того хотелось бы.
Реберно-ключичный синдром. Считается, что этот синдром является следствием сдавления нейрососудистых пучков между ключицей
