сустава на уровне Т1 может возникать из-за ротации позвонка под воздействием длиннейшей мышцы головы (см. главу 16), укороченной вследствие напряжения, обусловливаемого существующими в ней миофасциальными триггерными точками. Эта мышца, несмотря на то, что она прикрепляется к поперечному отростку, может косвенно воздействовать на I ребро, отталкивая его на уровне соединения поперечного отростка и I ребра.

Грудной выходной синдром (TOS)

Грудной выходной синдром включает несколько симптомов. Подобно боли в области поясницы, его трудно диагностически определять, однако о нем нередко говорят как об отдельной нозологической единице, т. е. как о специфическом заболевании. Ответственным за проявление симптомов грудного выходного синдрома служит, прямо или косвенно, аномальное напряжение лестничных мышц, однако почему мышца становится столь напряженной, остается загадкой, разгадку которой в современной литературе, посвященной этому вопросу, найти не удается. Миофасциальные болевые триггерные точки в этой литературе не обсуждались. Грудной выходной синдром является источником сомнений и противоречий частично потому, что никто четко не определил симптомы, на основании которых можно было бы поставить точный диагноз.

Разнообразие этиологических факторов лишь усложняет общую картину, становясь главной причиной существующей диагностической путаницы [39].

При беглом обзоре литературы и ознакомлении с комментариями становится ясно, что хирурги также недоумевают, почему лишь в половине случаев хирургические вмешательства, выполненные с целью устранения симптомов грудного выходного синдрома, оказались успешными. Некоторые результаты были просто отличными, а некоторые — крайне неудовлетворительными. Нет единого согласия и в том, как можно более или менее достоверно прогнозировать исход операции. Очевидно, часть этой головоломки утеряна. То, что главная причина возникновения боли и сдавления — миофасциальные триггерные точки, остается без внимания и лишь усугубляет сомнения.

Нехирургические вмешательства в общем выглядят более успешными, чем хирургические; кроме того, они сопряжены с меньшей опасностью для больного. Тем не менее существует достаточно большая группа пациентов, консервативное лечение которых тоже было безрезультатным. В истории их болезни часто содержатся сведения о проведении физиотерапевтического лечения, однако в них очень редко упоминается, выполнялось ли специальное исследование по выявлению миофасциальных триггерных точек, и если таковые были обнаружены, какое лечение оказывали больному. К сожалению, нет научных исследований, посвященных основным способам идентификации миофасциальных триггерных точек в процессе проведения консервативной терапии. Однако такое исследование крайне необходимо и могло бы потребовать участия опытных и квалифицированных специалистов [23].

Поскольку выход из грудной клетки анатомически ограничен верхним краем грудной клетки, авторы постарались включить в данное «Руководство» все многообразие синдромов и состояний, которые они рассматривали как проявления грудного выходного синдрома (TOS). При этом некоторые вопросы: определение грудного выходного синдрома, аномалии развития шейных ребер и других тканей, синдром передней лестничной мышцы, ложный миофасциальный грудной выходной синдром (псевдо-TOS), синдром реберно-ключичного сочленения, особенности диагностики и лечения — рассматриваются очень подробно.

Определение грудного выходного синдрома. Медицинский словарь [45] определяет «грудной выходной синдром» как «сдавление плечевого сплетения и подключичной артерии мышцами, прикрепляющимися к I ребру и ключице». В этом определении речь идет об обычных анатомических структурах, заслуживающих пристального внимания со стороны клинициста. Анатомические взаимоотношения этих структур показаны на рис. 20.9 (на этом рисунке часть ключицы удалена). Нервное плечевое сплетение и подключичная артерия проходят через треугольник, образованный передней и средней лестничными мышцами и I ребром, где нервы плечевого сплетения и подключичная артерия проходят над I ребром (или над редко встречающимся дополнительным шейным ребром).

Подключичная вена, сопровождаемая лимфатическим протоком, проходит над I ребром спереди (медиально) от прикрепления передней лестничной мышцы. В зависимости от природы своего происхождения синдромы сдавления могут быть невральными, сосудистыми и/или лимфатическими.

Нижний ствол плечевого сплетения формируется из спинномозговых нервов С8 и Т1. Нерв Т1 выходит из спинномозгового отверстия на уровне между I и II грудными позвонками и направляется вверх (краниально), где над I ребром он делает крутой изгиб и его нервные волокна и волокна спинномозгового нерва С8 клинообразно разветвляются между подключичной артерией и реберным прикреплением средней лестничной мышцы. Когда в результате изменения положения головы и шеи в отношении туловища или бурного проявления активности миофасциальных триггерных точек передней или средней лестничных мышц I ребро приподнимается, волокна нижнего ствола плечевого сплетения должны перегибаться через него под более острым углом, а подключичная артерия плотнее прижимается к нижнему стволу плечевого сплетения.

Шейные ребра и другие аномалии развития. В течение последних 50 лет в литературе появляются все новые и новые сведения об аномалиях, пороках и вариантах развития и особенностях, от незначительных до достаточно выраженных, которые возникают на уровне верхней апертуры грудной клетки. Это заслуживает пристального внимания, поскольку предполагаемое и фактическое присутствие данных анатомических особенностей крайне важно, прежде всего для хирургов.

Несмотря на то что дополнительные шейные ребра и деформация I ребра выявляются рентгенологически, эти состояния встречаются очень редко; из 40 000 армейских допризывников, прошедших рентгенологическое исследование, полностью сочленованные шейные ребра обнаружили лишь у 0,17 %, а аномалию или деформацию I ребра — у 0,25 % [43].

Если шейное ребро присутствует, интенсивность симптомов, возникающих при подъеме I ребра, обусловленном миофасциальными триггерными точками в лестничных мышцах, усиливается, поскольку все структуры, перегибающиеся через шейное ребро, располагаются под более острым углом, чем обычно. Это дополнительное ребро прощупывают на уровне ключицы как выпуклость, хотя в норме здесь должен был располагаться межлестничный промежуток (между передней и средней лестничными мышцами). Ребро располагается кпереди от поперечного отростка СVII. Оно может прощупываться в ямке и позади ключицы. Окостенелое ребро можно видеть на рентгенограмме. Присутствие хрящевого ребра предполагают на основании рентгенологических данных — ненормальной ширины и длины поперечного отростка СVII, (равных таковым у Т1 или бóльших их) и подтверждают результатами компьютерной томографии (КТ), магнитно-ядерной томографии (МЯТ) или ультразвукового исследования. Иногда остаточное шейное ребро, состоящее из фиброзной ткани, может иметь острый край, который необходимо иссечь.

Многие врожденные аномалии и пороки развития шейного отдела позвоночника и ребер, по-видимому, могут вызвать ущемление или сдавление сосудов и нервов при грудном выходном синдроме. При врожденном патологическом сужении анатомического пространства между точками прикрепления двух лестничных мышц на уровне I ребра создаются условия, при которых нейрососудистые образования становятся более чувствительными к компрессии. Дополнительные структуры, занимающие это пространство, такие как дополнительные мышечные образования и фиброзные тяжи, которые проходят через треугольное пространство, образованное лестничными мышцами, обусловливают такой же эффект. Острые фиброзные края лестничных мышц или фиброзные тяжи или спайки, образованные в треугольном пространстве лестничных мышц, делают структуры плечевого сплетения более чувствительными к компрессионным повреждениям. Интересно, что грудной выходной синдром обычно появляется впервые у лиц молодого возраста [38] (когда у подростков появляются активные миофасциальные триггерные