Шрифт:
Закладка:
Средняя лестничная мышца располагается на задней стенке углубления, в котором находятся пучки нервных волокон из плечевого сплетения, параллельно ей (об этом углублении уже говорилось выше). Эта мышца, более мощная, чем передняя лестничная мышца, лежит спереди от свободного края верхней части трапециевидной мышцы (см. рис. 20.7). Ее можно прощупать напротив задних бугорков поперечных отростков позвонков, к которым прикрепляются разветвления мышцы.
Задняя лестничная мышца достаточно труднодоступна. Она располагается более горизонтально, чем средняя лестничная мышца, и дорсально от нее; проходит спереди мышцы, поднимающей лопатку, которую следует сдвигать кнаружи на уровне точки, где мышца, поднимающая лопатку, выходит близко к переднему свободному краю верхней части трапециевидной мышцы (см. рис. 20.7). Для выявления болезненности в области миофасциальной триггерной точки пальпацию нужно осуществлять позади средней лестничной мышцы и в глубине пространства, где проходит I ребро.
Активность миофасциальной триггерной точки наименьшей лестничной мышцы обнаруживается только после инактивации миофасциальных триггерных точек других лестничных мышц. Вовлечение в процесс этой весьма непостоянной мышцы шеи выявляется по остаточной болезненности в глубине средней порции передней лестничной мышцы (см. разд. 2).
10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ
О первичном сдавлении нервных волокон, пересекающих одну из лестничных мышц, сообщалось в научной литературе, однако это событие встречается исключительно редко. Вместе с тем, если в такой ситуации мышца обладает миофасциальными триггерными точками, повышенное напряжение уплотненных пучков мышечных волокон может привести к появлению неврологических симптомов. Чаще встречается вторичный синдром сдавления (вследствие подъема I ребра), когда нейрососудистые образования выходят из грудной клетки. Сдавление нижнего ствола плечевого сплетения является результатом резкого напряжения передней и средней лестничных мышц, вызванного миофасциальными триггерными точками. Это сдавление обусловливает появление боли по ходу локтевого нерва, ощущение покалывания, онемения и нарушения чувствительности. Активность миофасциальных триггерных точек в передней лестничной мышце часто служит причиной отека кисти. Дополнительные вторичные синдромы сдавления нервов подробно представлены в рубрике под названием грудной выходной синдром, о чем будет говориться в следующем разделе главы.
11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА (рис. 20.10 и 20.11)
Рис. 20.10. Компьютерное трехмерное томографическое изображение (вид спереди) верхнего выхода из грудной клетки. I ребро на уровне реберно-поперечного сустава слева (длинная стрелка вверху справа) несколько смещено вверх по сравнению с бессимптомной правой стороной. Этот вывих сочетается с аномальным положением всего I ребра (короткая стрелка внизу справа).
(Из Lindgren КА, Manninen Н, Rytkonen Н: Thoracic outlet syndrome — a functional disturbance of the thoracic upper aperture? Muscle Nerve, 18: 526–530,1995, с разрешения.)
Рис. 20.11. Способ освобождения приподнятого I ребра и/или избавления от проявления триггерных точек передней и средней лестничных мышц Лечение осуществляют в положении больного сидя. Левой рукой врач захватывает и удерживает голову больного, а правой оказывает воздействие на среднюю и переднюю лестничные мышцы и/или приподнятое I ребро справа. Большим пальцем кисти правой руки врач прощупывает и определяет положение головки I ребра, сместив кзади верхнюю часть трапециевидной мышцы, а кистью другой руки осуществляет расслабление лестничных мышц через боковой наклон шеи больного в противоположную сторону (здесь— влево, при поражении мышцы справа). Когда конечная точка удлинения лестничных мышц достигнута, а головка I ребра начинает приподниматься напротив правой кисти врача, этой кистью врач оказывает нежное, направленное вниз надавливание на I ребро для его освобождения. Это освобождение комбинируют со способом «сокращения и расслабления» (или с постизометрической релаксацией), когда больной предпринимает попытку наклонить шею вправо и вбок против легкого сопротивления, оказываемого левой кистью врача; затем следует релаксация Полное освобождение выполняют, наклонив голову и слегка повернув ее, чтобы изолировать мышечные волокна, находящиеся в состоянии укорочения. Освобождение облегчается в первую очередь благодаря вдоху и взгляду вверх и вправо, что также вызывает сокращения правых лестничных мышц. Во время фазы релаксации больной смотрит вниз и влево, при этом делает выдох; врач добивается полного расслабления путем приведения лестничных мышц к новому барьеру длины, в то же время оказывая нежное направленное вниз надавливание на головку I ребра Для полного освобождения лестничных мышц от триггерных точек и коррекции высокого стояния I ребра данную процедуру можно повторять 3–5 раз. Предварительно эту область можно обработать хладагентом (см. рис. 20.12).
Запястный синдром может возникать на фоне грудного выходного синдрома, но может быть вызван миофасциальными триггерными точками в лестничных мышцах. Утрата нормальной подвижности структур, формирующих канал запястья, зачастую вносит свой вклад в развитие синдрома сдавления. Отек, обусловленный миофасциальными триггерными точками, расположенными в лестничных мышцах, также следует рассматривать как важный вспомогательный фактор.
Радикулонатия CV—СVI, может вызывать появление жалобы на боль, сходную с болью, на которую жалуются пациенты, страдающие от активных миофасциальных ТТ, расположенных в лестничных мышцах. Оба феномена могут сосуществовать, поскольку невропатия провоцирует появление миофасциальных триггерных точек в области предплечья, которые отражают боль в область лучезапястного сустава, а миофасциальные триггерные точки средней лестничной мышцы могут возникать вследствие сдавления нервных волокон на выходе из грудной клетки. Миофасциальные болевые триггерные точки в области предплечья, появляющиеся в результате компрессии нервов, по-видимому, имеют тенденцию сохраняться и после успешного хирургического вмешательства, выполненного по поводу радикулопатии; в подобном случае миофасциальные ТТ, локализующиеся в предплечье, должны быть инактивированы, что позволит освободиться от остаточных симптомов.
Миофасциальные болевые триггерные точки, находящиеся в передней и/или средней лестничных мышцах, часто сочетаются с нарушением функции суставов на уровне CIV, CV и СVI. Лечение включает энергетический мышечный способ [24], направленный главным образом на мобилизацию суставов по принципу «сокращения и расслабления».
Нарушение функции суставов, которое часто встречается у больных с вовлечением лестничных мышц, характеризует ся затруднением подъема I ребра (см. рис. 20.10). Поскольку I ребро располагается под ключицей, его легче пальпировать в области головки, сзади, на уровне его сочленения с первым грудным сегментом. Способ фиксации I ребра и его подъема показан на рис. 20.11. Врач надавливает на приподнятое I ребро по правой стороне, при этом большой палец правой руки располагается под верхней частью трапециевидной мышцы поверх головки I ребра. Этот способ помогает также избавиться от остаточной напряженности, обусловленной миофасциальными триггерными точками в лестничных мышцах. Дополнительная постизометрическая релаксация позволяет лестничным мышцам расслабиться. Контролируемое дыхание как часть этого способа обеспечивает лучшую релаксацию мышц и более надежное освобождение от миофасциальных болевых синдромов, причиной которых служат ТТ в лестничных мышцах.
Выраженное высокое стояние I ребра на фоне нарушения функции
