Шрифт:
Закладка:
Данный тест считается положительным, когда активные миофасциальные триггерные точки обнаруживаются также в лестничных мышцах. В этом случае ни один из четырех пальцев руки не сможет быть согнут так, чтобы прикоснуться подушечкой к пястно-фаланговым суставам (см. рис. 20.6, в).
Однако сжать пальцы в кулак, если согнуть при этом пястно-фаланговые суставы, несложно. Очевидно, миофасциальные триггерные точки, расположенные в лестничных мышцах, угнетают функцию сгибателей пальцев только при разогнутых фаланговых суставах. Эти миофасциальные триггерные точки лестничных мышц становятся ключевыми в отношении миофасциальных ТТ, находящихся в разгибателях пальцев на уровне предплечья. Отраженные двигательные эффекты, порождаемые миофасциальными триггерными точками, часто бывают независимыми и могут проявляться не в тех участках, где наблюдаются отраженные чувствительные эффекты.
Вызвать положительный тест непросто из-за отека кисти, так как он призван оценить дистальное межфаланговое сгибание и часто восстанавливается сразу же после растяжения и охлаждения пораженных лестничных мышц. Более того, отек, по-видимому, возникает только при поражении передней лестничной мышцы, в то время как активные миофасциальные триггерные точки в любой из лестничных мышц могут быть ответственными за нарушение этого теста.
9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ БОЛЕВЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 20.7—20.9)
Рис. 20.7. Мышцы шеи (розовый цвет), соседствующие с лестничными мышцами (темно-красный цвет) и служащие ориентирами при определении последних. Нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы легко спутать с передней лестничной мышцей, несмотря на то что мышечные волокна этих мышц имеют разное направление. Мышца расположена поверхностно и именно в той области, где ожидают обнаружить только лестничные мышцы.
Рис. 20.8. Пальпация передней и средней лестничных мышц.
а — задний край ключичной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы определяется пальпацией. Наружная яремная вена может кратковременно менять контур и выходить за пределы своих очертаний, указывая, где нужно несколько сдвинуть грудино-ключично-сосцевидную мышцу, чтобы достигнуть переднего края передней лестничной мышцы в месторасположении ее триггерных точек;
б — пальцами левой кисти захватывают «в вилку» переднюю и среднюю лестничные мышцы. Указательным пальцем правой руки прощупывают борозду между этими мышцами на уровне верхней триггерной точки, расположенной в средней лестничной мышце.
Рис. 20.9. Сдавление верхнего выхода из грудной клетки лестничными мышцами (розовый цвет). Нейрососудистый пучок развернут, чтобы показать взаимоотношения составляющих его структур:
а — часть ключицы иссечена. Плечевое сплетение и окрашенная в темно-красный цвет подключичная артерия проходят над I ребром позади ключицы, между передней и средней лестничными мышцами. Спинномозговые нервы пронумерованы слева, по звонки — справа. Спинномозговой нерв Т1 располагается дорсально под подключичной артерией. Эти структуры перегибаются через I ребро и при подъеме I ребра могут сдавливаться. Триггерные точки, заложенные в передней и/или средней лестничной мышцах, ассоциируются с уплотненными пучками мышечных волокон, обусловливающими усиление напряжения мышцы, приподнимание I ребра и сдавление нейрососудистых структур.
Авторы данного «Руководства» установили, что чаще всего активные миофасциальные болевые триггерные точки появляются в передней лестничной мышце, затем следуют средняя, задняя и наименьшая лестничные мышцы. Чтобы определить главные диагностические критерии, Gerwin и соавт. [23] оценили достоверность, с которой четыре опытных врача после 3-часового тренировочного цикла смогли идентифицировать пять характеристик миофасциальных триггерных точек в пяти парах мышц у 10 обследуемых. Они установили наиболее достоверные диагностические критерии для выявления уплотненных пучков мышечных волокон, зоны болезненности при прикосновении, распространении отраженной боли и воспроизведении симптоматической боли. Достоверность мануального определения присутствия или отсутствия локальной судорожной реакции, несмотря на ее значительную диагностическую ценность, была достаточно высокой только в наиболее чувствительных и легко пальпируемых мышцах. Однако лестничные мышцы не были включены в это исследование. Вызвать локальную судорожную реакцию в передней и средней лестничных мышцах мануальным способом достаточно сложно и очень сложно — в задней лестничной мышце. Локальная судорожная реакция является характерной только в том случае, если она возникает, когда кончик иглы внезапно наталкивается на миофасциальную триггерную точку.
Когда предпринимается попытка определить месторасположение передней и средней лестничных мышц, не следует забывать, что разветвления передней лестничной мышцы прикрепляются к передним бугоркам шейных позвонков, что плечевое сплетение выходит между передним и задним бугорками и, наконец, волокна средней лестничной мышцы прикрепляются к задним бугоркам. Плечевое сплетение спускается в прощупываемой канавке между двумя мышцами и располагается более поверхностно, проходя между этими двумя мышца ми таким образом, чтобы выйти в область шеи и грудной клетки после пересечения I ребра (см. рис. 20.9).
Миофасциальные триггерные точки, расположенные в передней лестничной мышце, выявляются пальпацией позади заднего края ключичной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы (см. рис. 20.7). Задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы прощупывают, ориентируясь на контуры наружной яремной вены, надавливая кончиком пальца чуть выше ключицы (см. рис. 20.8, а). Этот участок яремной вены обычно пересекает переднюю лестничную мышцу в месте локализации ее активных миофасциальных триггерных точек. Можно воспользоваться и более простым способом обнаружить грудино-ключично-сосцевидную мышцу (например, на правой стороне) при помощи пальпации во время оказания сопротивления боковому сгибанию шеи и головы в ту же сторону (направо), когда лицо больного поворачивается в противоположную сторону (влево).
Если в нижнем брюшке лопаточно-подъязычной мышцы присутствуют болезненные миофасциальные триггерные точки и уплотненные пучки мышечных волокон, его можно легко спутать с передней лестничной мышцей, несмотря на то что направление мышечных волокон у этих мышц разное. Лопаточно-подъязычная мышца располагается более поверхностно, чем лестничные мышцы, выходит позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы и пересекает переднюю лестничную мышцу по диагонали сверху [12] (см. рис. 20.7 и гл. 12). Она может перекрещивать место, где находятся миофасциальные триггерные точки лестничных мышц, в зависимости либо от поражения самого ответвления лестничной мышцы, либо от положения головы.
Переднюю лестничную мышцу можно обнаружить, если прощупывать ее передний и задний края, когда голова пациента находится в таком положении, что мышцы расслаблены (см. рис. 20.8). Маркером ее заднего края служит канавка, или углубление, между передней и средней лестничными мышцами, в которой, как в люльке, находятся пучки нервных волокон плечевого сплетения (см. рис. 20.9). В этой канавке, расположенной позади ключицы, почти всегда прощупывается пульсация подключичной артерии, поскольку здесь она проходит между этими двумя мышцами, пересекая сверху I ребро (см. рис. 20.9). Пальцы кисти одной руки соскальзывают поперечно, как со струны, с передней лестничной мышцы, обнаруживая ее месторасположение, в то время как кистью
