кисти, возникает из миофасциальных триггерных точек непостоянной наименьшей лестничной мышцы (см. рис. 20.1, б). Боль охватывает наружную поверхность верхней конечности, от места прикрепления дельтовидной мышцы до локтевого сустава, не затрагивая его, поражает тыльную поверхность предплечья, лучезапястного сустава, кисти и всех пальцев, включая и большой палец. Миофасциальные триггерные точки могут обусловливать такие чувствительные нарушения, как онемение большого пальца, с выраженной гипестезией к холоду или прикосновению или без нее.

2. АНАТОМИЯ (рис. 20.2 и 20.3)

Рис. 20.2. Косой вид на точки прикрепления трех главных лестничных мышц к шейным позвонкам и к I и II ребрам. Ключица частично иссечена.

Рис. 20.3. Вид спереди на точки прикрепления наименьшей лестничной мышцы (темно — розовый цвет), располагающейся позади темно-красной подключичной артерии (рассечена), передняя лестничная мышца проходит перед этой артерией. Подключичная артерия залегает над проекцией I ребра, между двумя указанными выше лестничными мышцами. Обратите внимание на то, как высоко в этом районе стоит купол плевры, где она легкоранима во время проведения обкалывания.

Передняя лестничная мышца

Передняя лестничная мышца вверху прикрепляется к передним бугоркам поперечных отростков CIII–VI шейных позвонков; внизу своим сухожилием она прикрепляется к лестничному бугорку на внутреннем крае I ребра и на передней верхней поверхности к борозде подключичной артерии (см. рис. 20.2) [10]. У VII шейного позвонка передний бугорок отсутствует, если только его образование не будет обусловлено аномальным сползанием передней лестничной мышцы или присутствием непостоянной наименьшей лестничной мышцы.

Средняя лестничная мышца

Средняя лестничная мышца — это самая большая из трех лестничных мышц. Вверху она прикрепляется к задним бугоркам поперечных отростков CII–VII (иногда только CIV и CB шейных позвонков [4]. Мышца проходит диагонально, сверху вниз и кнаружи, прикрепляется внизу к краниальной поверхности I ребра, кзади от борозды подключичной артерии (см. рис. 20.2 и 20.9). Соскальзывание этой мышцы иногда распространяется до II ребра.

Задняя лестничная мышца

Задняя лестничная мышца прикрепляется вверху к задним бугоркам поперечных отростков нижних двух или трех шейных позвонков, а внизу — к латеральной поверхности II ребра, а иногда — к III ребру (см. рис. 20.2). Задняя лестничная мышца пересекает сзади I ребро позади средней лестничной мышцы и глубже передних краев верхней части трапециевидной мышцы и мышцы, поднимающей лопатку (см. рис. 20.7).

Наименьшая лестничная мышца

Все лестничные мышцы обладают разнообразными точками прикрепления. Особенно это относится к наименьшей лестничной мышце, которая была обнаружена по крайней мере на одной стороне тела у 50–75 % изученных трупов [5, 20]. Обычно эта мышца проходит поверх переднего бугорка поперечного отростка СVII, иногда — на СVI; внизу она прикрепляется к фасции, поддерживающей крышу плевры вдали от внутреннего края I ребра. Наименьшая лестничная мышца залегает позади (глубже) передней лестничной мышцы и прикрепляется позади борозды подключичной артерии (см. рис. 20.3) [10]. Купол плевры укрепляется фасцией Sibson и «заякоривается» ею к переднему бугорку Суп и внутреннему краю I ребра. Наименьшая лестничная мышца усиливает эту фасцию и может быть сильной и толстой мышцей [11, 20].

Наименьшая лестничная мышца проходит снизу и позади подключичной артерии, прикрепляясь к I ребру, в то время как передняя лестничная мышца следует над этой артерией и впереди нее (см. рис. 20.3) [20].

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОММЕНТАРИИ

Вид передней лестничной мышцы спереди представлен в работах [10, 13, 20, 46], средней лестничной мышцы — в [10, 13, 20, 21], задней лестничной мышцы — в [10, 13, 21] и наименьшей лестничной мышцы — в [2, 20]. Сбоку три главные лестничные мышцы показаны в работе [14]; вид сзади средней и задней лестничных мышц — в работе [15]. В поперечном сечении на уровне Cv эти три главные мышцы представлены на рис. 16.8 данного тома.

3. ИННЕРВАЦИЯ

Все лестничные мышцы иннервируются двигательными ветвями первичных передних ответвлений спинномозговых нервов СII до СVII в соответствии с сегментарным уровнем прикрепления мышцы.

4. ФУНКЦИЯ

Все лестничные мышцы стабилизируют шейный отдел позвоночника против бокового смещения, при этом они играют первичную роль в процессе дыхания.

Лестничные мышцы, фиксированные внизу

При одностороннем сокращении лестничные мышцы сгибают в свою сторону шейный отдел позвоночника, наклоняя голову набок [11, 30, 55], а при стимуляции сгибают голову косо кпереди и вбок [18]. На ротацию шеи ни одна из четырех лестничных мышц заметного влияния не оказывает. При двустороннем сокращении передняя лестничная мышца соучаствует в сгибании шеи [10, 30]. Благодаря более сглаженному углу задняя лестничная мышца наиболее приспособлена к стабилизации основания шеи, предотвращая, т. е. контролируя боковое раскачивание, что напоминает функцию самых нижних диагональных волокон квадратной мышцы спины — удерживать основание поясничного отдела позвоночника.

Лестничные мышцы, фиксированные вверху

Долгое время лестничные мышцы считались важными дополнительными мышцами, участвующими в акте дыхания, причем их роль в этом процессе более важная, чем роль грудино-ключично-сосцевидной мышцы [8, 40]. Электромиографические исследования и стимулирующее воздействие на лестничные мышцы доказывают их первичную, а не дополнительную функцию в процессе дыхания (главным образом — вдоха) [6, 19]. Лестничные мышцы активны при нормальном и глубоком вдохе [17]. Рассечение лестничных мышц немедленно вызывает снижение жизненной способности, а заметное восстановление происходит несколько позже [8]. Когда наименьшая лестничная мышца присутствует, она тоже принимает участие в обеспечении вдоха, чем можно было бы объяснить ее значительную гипертрофию, наблюдаемую у некоторых индивидов. Лестничные мышцы часто сокращаются (хотя в этом и нет необходимости) при переноске, подъеме или толкании тяжелых предметов. Кроме того, они обеспечивают стабилизацию положения головы и равновесие тела.

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА

При одностороннем сокращении лестничные мышцы работают синергично друг с другом и с грудино-ключично-сосцевидной мышцей, обеспечивая боковое сгибание (наклон, латеральная флексия) шеи. При этом им помогают некоторые шейные мышцы, включая длиннейшую мышцу головы и многораздельную мышцу. Во время вдоха они являются синергистами диафрагмы, межреберных мышц и обеих ножек грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

При затрудненном дыхании верхняя часть трапециевидной мышцы [8], мышца, поднимающая лопатку, и лопаточноподъязычная мышца помогают выполнению вдоха путем подъема плеча, что помогает преодолевать массу плечевого пояса от грудной клетки при подъеме руки. Малая грудная мышца обладает синергической миотатической функцией с лестничными мышцами по подъему ребер при прочной стабилизации лопатки [8]. Контралатеральные лестничные мышцы являются антагонистами мышц, обеспечивающих боковой наклон шеи, и, вполне вероятно, синергистами при обеспечении стабилизации.

6. СИМПТОМЫ

Отраженная боль, исходящая из лестничных мышц, особенно из передней лестничной мышцы, часто отмечается у пациентов, страдающих болевыми синдромами верхней конечности и плечевых суставов [40]. Почти у половины студентов,