(см. рис. 19.6) больного укладывают на процедурный стол на здоровый бок (пораженная сторона обращена вверх); спина больного обращена в сторону врача, а тело согнуто под небольшим углом, плечо приближено к краю стола, как можно ближе к врачу. Голова больного лежит на подушке, а рука вытянута вдоль тела, локоть несколько согнут. Если в мышце, поднимающей лопатку, которую подвергают обкалыванию, нужно создать повышенное напряжение, можно придать положение внутренней ротации верхней конечности, расположив ее поперек спины, чтобы лопатки стали «крыловидными». Врач отдавливает кнаружи свободный верхний край трапециевидной мышцы и прощупывает мышцу, поднимающую лопатку, в месте, где она выходит из-под трапециевидной мышцы (см. рис. 16.8 и 20.7). Для выполнения обкалывания триггерную точку (точка максимальной болезненности в уплотненном пучке мышечных волокон) фиксируют напротив поперечного отростка позвонка. Кончик инъекционной иглы направляют кпереди в сторону миофасциальной триггерной точки, но не в сторону грудной клетки (см. рис. 19.6). Эта мышца зачастую обладает множеством уплотненных пучков мышечных волокон и множеством миофасциальных триггерных точек в них, что вызывает необходимость прибегать к многочисленным прокалываниям миофасциальных триггерных точек, чего можно не делать в других мышцах. Эффективно как «сухое» прокалывание при помощи акупунктурных игл, так и обкалывание с применением обезболивающих препаратов (новокаин или лидокаин) (см. гл. 3, разд. 13). Этот способ также описан Rachlin [31].

Если болезненность отмечается в нижней триггерно-точечной области, ее обкалывают тотчас же выше прикрепления мышцы, поднимающей лопатку, к лопатке. Лопатку отводят. Для этого больного, лежащего на процедурном столе на здоровом боку, просят несколько согнуть спину и принять позу «округлых плеч», чтобы растянуть и сделать более тонкой лежащую сверху трапециевидную мышцу. Триггерно-точечную область, расположенную над верхним углом лопатки, выявляют, потирая кончиком пальца поперек мышечных волокон. Пальцами одной руки врач обнаруживает пальпируемое уплотнение. Другой рукой он держит шприц с иглой 22-го размера, длиной 3,8 см, кончик иглы направляют тотчас же выше края лопатки, по касательной к грудной клетке, избегая пенетрации между ребрами и тем самым пневмоторакса. С успехом могут также быть использованы игла 27-го размера или акупунктурная игла (см. гл. 3, разд. 13). В трудно поддающихся лечению случаях можно дополнительно назначить кортикостероиды, однако это целесообразно, если миофасциальные триггерные точки расположены в нижнем отделе мышцы, поднимающей лопатку, но не рекомендуется тогда, когда речь идет о миофасциальной триггерной точке, расположенной ближе к голове.

После обкалывания миофасциальных триггерных точек следует выполнить растягивание и охлаждение мышцы, горячее ее укутывание и наконец цикл движений с полным объемом подвижности.

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

Больные, имеющие склонность к развитию активных миофасциальных триггерных точек в мышце, поднимающей лопатку, должны научиться избавляться от мышечного напряжения и удлинять туго натянутую мышцу в домашних условиях. Такие упражнения лучше всего выполнять, находясь под теплыми струями душа, предпочтительно сидя в кресле или на стуле с низкой спинкой. Прежде всего необходимо максимально расслабить мышцы шеи, опустив плечо на стороне пораженной мышцы, поднимающей лопатку, позволяя больной руке свободно свисать. Другой рукой нужно помогать вращению головы в сторону от пораженной мышцы и вниз, по направлению к подмышечной впадине, чтобы обеспечить полное расслабление; кисть при этом касается поверхности пола, что вызывает дополнительное удлинение мышцы (см. рис. 16.11, а). Стабилизировать лопатку, находясь в положении сидя, можно, если сесть на кисть руки со стороны поражения и постепенно, но постоянно оказывая сильное растягивание (без резких движений) в каждом направлении, ощущая, как мышца напрягается и сокращается. Эту процедуру продолжают с различными степенями ротации головы, чтобы освободить волокна мышцы, поднимающей лопатку, во всех направлениях. Выполнять это упражнение можно и стоя под душем, но это менее эффективно, чем в положении сидя вследствие воздействия постуральных рефлексов, которые сдерживают релаксацию мышц. Удлинение этой мышцы на одной стороне может вызывать реактивную судорогу в противоположной мышце, поэтому она также должна подвергаться растягиванию.

Greenman [14] описал хорошее упражнение, специально предназначенное для растягивания мышцы, поднимающей лопатку, в домашних условиях. Больной лежит на здоровом боку без подушки (так, что голова может латерально сгибаться и поворачиваться в сторону от поврежденной мышцы). Рукой на стороне поражения он достает до нижней части кровати, облегчая тем самым растягивание мышцы, поднимающей лопатку. Эффективность растягивания повышается, если сочетать это упражнение с постизометрической релаксацией во время углубленного дыхания.

Lewit [21] продемонстрировал использование тяжести для успешного саморастягивания, используя постизометрическую релаксацию с углубленным дыханием. Это упражнение направлено на освобождение мышцы, поднимающей лопатку, и верхней части трапециевидной мышцы. Многоцелевое саморастягивание, вовлекающее мышцу, поднимающую лопатку, верхнюю часть трапециевидной мышцы и задние мышцы шеи, показано на рис. 16.11. Мы рекомендуем именно этот комплекс физических упражнений, поскольку данные мышцы чаще всего поражаются как единая группа.

Если по роду своей деятельности пациент должен подолгу сидеть за столом и разговаривать с посетителями, чтобы находиться лицом к визитеру, следует поворачивать кресло (но не голову). Но целесообразнее так переставить мебель в рабочем кабинете, чтобы кресло для посетителей было установлено напротив стола хозяина кабинета, так сказать «лицом к лицу».

Чтобы избежать растяжения задних мышц шеи и мышцы, поднимающей лопатку, например, во время чтения, печатания или письма, следует корригировать близорукость, правильно подбирая очки с достаточно большим фокусным расстоянием. Материал, который нужно прочитать, должен располагаться в фокусе и фиксироваться в книгодержателе или на подставке, а для музыкантов — на специальной подставке для нот соответственно уровню глаз. Использование хотя бы одного из этих вспомогательных средств поможет избежать постоянного сгибания шеи. Игрокам в карты нужно иметь очки для регулировки фокуса на уровне длины руки («очки для игры в карты»).

Если клавиатурная доска компьютера располагается очень высоко, а кресло чересчур низкое, под ягодицы (на задние 2/3 сиденья кресла) можно подложить подушку, стопку газет или журналов (толщиной 2–3 см). Переднюю треть сиденья кресла не приподнимают, чтобы избежать компрессии бедер и открыть углы сгибания в тазобедренных и коленных суставах. Спинка кресла должна обеспечивать адекватную поддержку в грудопоясничном отделе позвоночника (см. рис. 16.4, г).

Лица, имеющие проблемы с мышцей, поднимающей лопатку (или верхней частью трапециевидной мышцы), и вынужденные часто вести долгие телефонные разговоры, должны найти возможность уменьшить напряжение мышц при удержании телефонной трубки, постоянно прижимаемой к уху. При этом наиболее эффективным решением проблемы является использование наушников с микрофоном. Специальная люлька для телефонной трубки, которая может устанавливаться на плече, поможет только в том случае, если для удержания ее на плече не потребует каких-либо ремней. Обычно для использования плечевой люльки требуется определенное мышечное усилие, и потому ее нельзя считать удобным средством. Частично решить проблему можно, если перекладывать телефонную трубку из одной руки в другую или