б — захват «в вилку» нижней области, где находится триггерная точка, чуть выше (ближе к голове) места прикрепления мышцы к верхнему углу лопатки.

В мышце, поднимающей лопатку, болезненность при прикосновении, обусловленная миофасциальными триггерными точками, появляется чаще всего в области центральной триггерной точки в углу шеи, где мышца выходит ниже переднего края верхней части трапециевидной мышцы [24, 35], и в наиболее легко определяемой вторичной области, расположенной в месте прикрепления мышцы к верхнему углу лопатки [23, 24, 29]. Эта дистально обнаруживаемая болезненность в зоне прикрепления мышцы напоминает проявления энтезопатии, возникающей в результате непрерывного и длительного напряжения мышцы в области расположения миофасциальной триггерной точки, и часто сочетается с пальпируемым уплотнением в месте вентрально расположенной миофасциальной триггерной точки и ее уплотненного пучка мышечных волокон, который вызывает чрезмерное напряжение мышцы, поднимающей лопатку. Чтобы увидеть анатомические взаимоотношения с соседними мышцами (см. рис. 20.7), Sola и Williams [34] сообщили о месторасположении нижней зоны болезненности при прикосновении, которая появляется в области миофасциальной триггерной точки в результате электростимуляции, вызывающей боль, отражаемую в шею и затылок. Michele и соавт. [23] в своей первой статье подробно описали, как нужно искать область болезненности при прикосновении на уровне угла лопатки, но не обнаружили саму центральную миофасциальную триггерную точку, расположенную в области основания шеи. Позже Michele и Eisenberg [24] выявили болезненность при прикосновении в областях, где располагались верхняя миофасциальная триггерная точка и нижняя триггерная болевая область мышцы, поднимающей лопатку, а также показали, как пальпировать верхнюю миофасциальную триггерную точку, являющуюся первичным источником лопаточнореберного синдрома.

Центральная миофасциальная триггерная точка, расположенная в мышце, поднимающей лопатку, на уровне угла шеи, может быть прощупана у больного, комфортно сидящего в кресле, при легком смещении тазобедренных суставов несколько кпереди, чтобы масса верхней части тела приходилась непосредственно на спинку кресла; ее также можно обнаружить методом пальпации у больного, занимающего положение лежа на здоровом боку. В положении больного сидя обе мышцы, поднимающие лопатки, и верхние части обеих трапециевидных мышц расслабляются за счет опоры на локти; при необходимости под локти можно подложить маленькие подушечки. Расслабленность мышц позволяет врачу достаточно отодвинуть трапециевидную мышцу кзади, чтобы «приоткрыть» и почувствовать мышцу, поднимающую лопатку (см. рис. 19.4, а, больной находится в положении лежа на здоровом боку). Лицо и шею осторожно поворачивают в противоположную сторону, чтобы натянуть и приподнять мышцу, поднимающую лопатку. В это время увеличивающееся напряжение может обусловить повышенную чувствительность миофасциальной триггерной точки до такой степени, что постоянное надавливание на нее пальцем вызовет отраженную боль. Успех пальпации зависит от полного расслабления верхней части трапециевидной мышцы, достаточного, чтобы достичь миофасциальных триггерных точек, заложенных в брюшке мышцы, поднимающей лопатку, но не спровоцировать столь сильного напряжения, при котором уже не удается дифференцировать уплотненный пучок волокон от прилежащей здоровой мышечной ткани.

Это обследование следует выполнять в положении больного лежа на спине, т. е. в таком положении, которое может обеспечить максимальную релаксацию мышц и позволить дифференцировать мышечные нарушения от дисфункции суставов.

Чтобы установить наличие миофасциальных триггерных точек в месте прикрепления мышцы, больного можно обследовать в положении сидя или лежа на здоровом боку (см. рис. 19.4, б). Мышцу прощупывают поперек ее волокон на расстоянии 1,3 см нал верхним углом лопатки. Уплотненные пучки в месторасположении миофасциальной триггерной точки являются исключительно болезненными в ответ на надавливание на них кончиком пальца, однако вызвать локальную судорожную реакцию и отраженную боль удается не всегда, поскольку этот участок прикрыт трапециевидной мышцей. Область прикрепления мышцы становится уплотненной и болезненной, и захватив мышцу широко расставленными пальцами, мышечную ткань можно «перекатывать» между ними вперед и назад. Если к моменту обследования область прикрепления мышцы поражена достаточно длительное время, то при пальпации может возникать ощущение «скрипящего» песка или сформированного рубцового образования.

Из 22 пациентов, наблюдаемых в ортопедической клинике по поводу «болей в плече», локализующихся в верхнем углу лопатки [22], 95 % испытывали максимально выраженную болезненность приблизительно в 2 см от верхнего угла лопатки. Надавливание на этот болезненный участок вызывало или усиливало типичную боль. У 73 % пациентов в этой области выявили маленькие узелки или крепитацию, которые авторы идентифицировали как миофасциальные триггерные точки. Термографическое исследование было выполнено у 19 из 22 больных. Увеличение тепловой эмиссии наблюдали почти в половине (58 %) пораженных плечевых суставов и ни в одном случае в противоположном здоровом плечевом суставе. Однако у подобных больных термография была признана недостоверным диагностическим тестом [22].

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

Ни одного случая первичного ущемления или сдавления нервных или сосудистых образований, обусловленного миофасциальными триггерными точками, расположенными в мышце, поднимающей лопатку, выявлено не было. Однако, как отметил Andrew Fischer (персональное сообщение), мышца, поднимающая лопатку, располагается в стратегически важном положении и способна усиливать шейную радикулопатию, вызываемую сужением невральных отверстий в области шеи. Увеличенное мышечное напряжение, ассоциируемое с миофасциальными триггерными точками, в дальнейшем может приводить к еще большему сужению отверстий, усиливая эффекты компрессии нервов и облегчая тем самым активацию миофасциальных триггерных точек, расположенных в мышцах, иннервируемых данными нервами.

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

При «синдроме тугоподвижной шеи» нельзя исключать поражения и ременной мышцы шеи. Если в мышце, поднимающей лопатку, выявлены активные миофасциальные триггерные точки, активные миофасциальные ТТ следует поискать также в медиальной лестничной мышце и в подвздошно-реберной мышце шеи. Активность ТТ в ромбовидной мышце, напротив, редко сочетается с заболеваниями мышцы, поднимающей лопатку. Если голова больного сильно наклонена в одну сторону (кривошея), скорее всего, за это в большей степени ответственны миофасциальные триггерные точки, заложенные в грудино-ключично-сосцевидной мышце, чем миофасциальные ТТ в мышце, поднимающей лопатку.

Этиология реберно-лопаточного синдрома многократно обсуждалась в прошлом, но лишь некоторые исследовали связывали его с проявлениями миофасциальных триггерных точек [6, 23, 24]. Ormandy [28] представил схоластический беглый обзор этого состояния, включая подробное анатомическое описание мышц, которые он считал источником возникновения и развития миофасциальных болевых синдромов: мышцы, поднимающей лопатку, малой ромбовидной, подлопаточной и трапециевидной мышц. Практически все авторы признавали за мышцей, поднимающей лопатку, ведущую роль в развитии миофасциальных болевых триггерно-точечных симптомов.

Отраженная боль и болезненность в области межпозвоночных суставов во многом сходны с проявлениями миофасциальных триггерных точек, расположенных в мышцах на том же сегментарном уровне. Отраженная боль, исходящая из миофасциальных триггерных точек мышцы, поднимающей лопатку, перекрывает нижние 2/3 области отражения боли из межпозвоночных суставов на уровне CIV—CV и даже спускается намного ниже [4], но имеет также и существенные отличия. Даже если суставы