мышцы от грубого растяжения и должны включать регулярное пассивное растягивание мышцы, поднимающей лопатку, самим больным в домашних условиях, предпочтительно в положении сидя под теплым душем.

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 19.1)

Рис. 19.1. Распространение отраженной боли, вызываемой триггерными точками (X) правой мышцы, поднимающей лопатку. Эссенциальная болевая зона окрашена сплошным красным цветом, разлитая болевая зона представлена точками красного цвета. Верхним знаком (X) показана локализация триггерных точек в средней порции мышцы (часто не замечаются при осмотре). Нижний знак X показывает наиболее очевидную зону болезненности, вызываемую присутствием триггерных точек в непосредственной близости к месту прикрепления мышцы к лопатке. Нередко эта болезненность представляет собой проявление энтезопатии, вторичной по отношению к уплотненным пучкам мышечных волокон, ассоциируемых с триггерной точкой.

Миофасциальная боль, возникающая в месте расположения миофасциальных триггерных точек, является одной из важных разновидностей боли в шее [21] или в шее и плече [15]. Кроме того, мышца, поднимающая лопатку, поражается чаще других мышц плечевого пояса. При исследовании мышц плечевого пояса у 200 молодых здоровых добровольцев Sola и соавт. [33] обнаружили латентные миофасциальные триггерные точки именно в мышце, поднимающей лопатку, у 20 % обследованных, т. е. больше, чем в других мышцах, за исключением верхней части трапециевидной мышцы. Во время проведения клинического исследования активных миофасциальных триггерных точек [32] установлено, что мышца, поднимающая лопатку, является самой уязвимой из всех мышц плечевого пояса.

Из обеих областей, где наиболее часто встречаются миофасциальные триггерные точки, показанные на рис. 19.1, боль проецируется в эссенциальную болевую зону, находящуюся на уровне угла шеи [5, 34, 36], разлитую болевую зону вдоль позвоночного края лопатки [5, 36] и по задней поверхности шеи [5, 20, 35–37]. Эти мышцы, которые в случае вовлечения в патологический процесс являются главными виновниками появления синдрома «тугоподвижной шеи», ограничивают ротацию шеи вследствие явной болезненности во время движений головы. Если миофасциальные триггерные точки находятся в состоянии максимальной активности, они отражают боль даже во время отдыха или сна.

2. АНАТОМИЯ (рис. 19.2)

Волокна мышцы, поднимающей лопатку, вверху прикрепляются к поперечным отросткам первых четырех шейных позвонков (задние бугорки поперечных отростков СIII и CIV); внизу — к позвоночному краю лопатки, между верхним углом и корнем ее ости (см. рис. 19.2).

Рис. 19.2. Точки прикрепления мышцы, поднимающей лопатку. Обратите внимание на то, как перекручена мышца.

Перекручивание мышечных волокон отмечается редко [16]. Ответвление, идущее от С„располагается более поверхностно и проходит почти вертикально по направлению к позвоночному краю лопатки. Ответвление, идущее от CI, располагается на максимальной глубине и диагонально по направлению к латеральному прикреплению, находящемуся в верхнем углу лопатки.

Menachem и соавт. [22] изучали анатомические структуры в области прикрепления мышцы к лопатке на 30 трупах. В 63 % случаев эта мышца прикреплялась к лопатке двумя слоями вблизи медиального края лопатки. В большинстве препаратов мышца, поднимающая лопатку, прикреплялась к лопатке под ее телом и потому была недоступна для пальпации. Почти в половине случаев была обнаружена сумка в рыхлой волокнистой соединительной ткани, расположенной между двумя слоями. В препаратах (43 %) узкий пучок передней зубчатой мышцы перекрывал сверху внутренний край лопатки вокруг ее верхнего угла в непосредственной близости от места прикрепления мышцы, поднимающей лопатку. В 5 из этих 13 препаратов (38 %) обнаружена вторая сумка, расположенная между передней зубчатой мышцей, углом лопатки и мышцей, поднимающей лопатку. Обе сумки являются потенциальным источником появления болезненности, ощущаемой пациентами в этой анатомической области.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОММЕНТАРИИ

Мышца, поднимающая лопатку, показана во фронтальной плоскости [9, 10], сбоку [8, 11] и сзади [1, 12, 16, 30].

3. ИННЕРВАЦИЯ

Мышца, поднимающая лопатку, иннервируется ветвями 3 и 4 шейных нервов из шейного сплетения и иногда, частично, волокнами, исходящими из дорсального нерва лопатки (n. dorsalis scapulae), берущего свое начало из корешка С5 [7].

4. ФУНКЦИЯ

Когда шея находится в стабильном положении, мышца, поднимающая лопатку, в первую очередь помогает поворачивать лопатку так, чтобы суставная ямка была обращена вниз, а затем поднимает лопатку в целом [7]. Если лопатка прочно фиксирована, эта мышца помогает обеспечивать полную ротацию шеи в ту же сторону [7]. При одновременном сокращении мышца помогает разгибать шею и контролировать ее сгибание. У здорового человека во время движений обеими верхними конечностями мышца, поднимающая лопатку, также участвует в разгибании руки, но не при ее подъеме в плоскости лопатки или отведения [13].

Вместе с верхней частью трапециевидной мышцы и верхними волокнами передней зубчатой мышцы мышца, поднимающая лопатку, поднимает лопатку во время выполнения таких действий, как пожимание плечами, удержание веса, приходящегося на плечевой пояс (т. е. противодействие давлению тяжелой сумки), или подъем тяжестей [3]. Мышца, поднимающая лопатку, большая и малая ромбовидные мышцы и широчайшая мышца спины вместе поворачивают вниз суставную ямку лопатки. Это отталкивает книзу нижние углы лопаток, сближая их сзади [3, 18].

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА

Ременная мышца шеи и средняя лестничная мышца являются синергистами мышцы, поднимающей лопатку, в том случае, если шея находится в стабильном положении. Все они могут порождать активные миофасциальные триггерные точки. Ромбовидные мышцы выступают в роли синергистов во время подъема и внутренней ротации лопатки (направленная вниз ротация суставной ямки лопатки).

Антагонистами мышцы, поднимающей лопатку, при подъеме лопатки являются нижние волокна передней зубчатой мышцы, нижняя часть трапециевидной и широчайшая мышца спины (косвенно). Однако широчайшая мышца спины действует синергично во время вращения лопатки (а также косвенно, через свое прикрепление к плечевой кости). Антагонистами при ротации лопатки являются передняя зубчатая мышца и верхняя и нижняя части трапециевидной мышцы.

6. СИМПТОМЫ

При значительном поражении только мышцы, поднимающей лопатку, пациенты предъявляют жалобы на боль в углу шеи и на болезненную «тугоподвижность шеи». Диагнозы лопаточно-реберного синдрома [6, 23, 24, 28] и синдрома мышцы, поднимающей лопатку [23], подчеркивают особое значение отраженных болевых симптомов, обусловленных миофасциальными триггерными точками, находящимися в мышце, поднимающей лопатку. Диагноз «синдром тугоподвижной шеи», или кривошея [34, 35], характеризует ограничение подвижности, поскольку напряжение в мышце, поднимающей лопатку, как правило, служит причиной тугоподвижности шеи [34, 35] (см. гл. 7, разд. 11 для обсуждения дифференциальной диагностики кривошеи и тугоподвижности шеи). Больные с активными миофасциальными триггерными точками, расположенными в мышце, поднимающей лопатку, не способны повернуть голову в сторону пораженной мышцы из-за возникновения боли при сокращении мышцы; возможность поворота головы в противоположную сторону частично ограничена болезненным напряжением в этой мышце. Для того чтобы оглянуться назад, такие больные должны повернуться всем телом.

Neoh [27] сообщил о 75 больных, которые