Если все предпринятые попытки неинвазивного воздействия на миофасциальные триггерные точки в задних мышцах шеи оказались неудачными, врач принимает достаточно спорное решение — прибегнуть к обкалыванию миофасциальных ТТ. При этом он должен учитывать анатомическое расположение позвоночной артерии и знать о некоторых неблагоприятных последствиях местного обкалывания миофасциальных ТТ в этом регионе (см. гл. 16, разд. 13 и рис. 16.9). Например, сразу же после обкалывания миофасциальных триггерных точек, расположенных в верхнезаднем отделе шеи, у одного больного развился приступ эпилепсии, который вскоре закончился [20]. При назначении обкалывания миофасциальных ТТ, локализующихся в этой зоне, врач должен принять во внимание возраст больного и его потенциальную чувствительность к ишемии головного мозга.

Иногда рекомендуется сухое прокалывание вдоль задней дуги атланта, которая располагается несколько каудально и рядом с позвоночной артерией. Способ описан и проиллюстрирован Lewit [16] и рекомендован им для лечения головной боли «шейного происхождения». Эта процедура оказалась достаточно эффективной при лечении миофасциальных триггерных точек в большой прямой задней мышце головы. Ориентировав кончик инъекционной иглы параллельно направлению позвоночной артерии, можно снизить риск ее повреждения.

Rachlin [18] описал и показал способ обкалывания верхней косой мышцы головы, обратив внимание на то, что важно направить инъекционную иглу к затылочной кости, а для этого необходимо очень точно определить место введения иглы.

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

Больным с активными миофасциальными триггерными точками в подзатылочных мышцах очень важно держать шею в тепле и не допускать охлаждения мышц. Им рекомендуется укутывать шею шерстяным шарфом, носить свитера с высоким воротником или капюшон, закрывающий голову и шею во время прогулок, а ночью надевать ночной колпак или шапочку, мягкий жакет или обмотаться шарфом, чтобы защититься от потока холодного воздуха или сквозняка.

Не следует подолгу смотреть вверх, запрокидывать голову. Но если такая необходимость возникает, нужно делать это правильно. Так, например, д-р Тгаvell вспоминает, как режиссер руководил репетицией, находясь в конце зрительного зала, а не у рампы, где он располагался бы ниже актеров, находившихся на сцене. Это позволило ему сохранять правильную осанку, а не смотреть на сцену снизу вверх в течение продолжительного времени.

Напряжение мышц, поддерживающих правильное положение головы, уменьшается, если:

(1) отказаться от использования трехфокальных очковых линз;

(2) пользоваться очковыми линзами с адекватным фокусным расстоянием, чтобы голова находилась в уравновешенном выпрямленном положении;

(3) таким образом переоборудовать рабочее место и изменить освещение помещения, чтобы исключить воздействие бликующего света, отражаемого от обратной стороны линз (если переместить источник света невозможно, внутреннюю поверхность линз желательно обработать покрытием, либо отражающим свет, либо поляризующим световой поток);

(4) расположив документы на вертикально установленном щите во фронтальной плоскости, а не сбоку от пишущей машинки или клавиатуры компьютера. Дополнительные мероприятия перечислены в главе 41, разделе В.

Больного следует обучить расслаблять мышцы шеи и выполнять пассивные растягивающие физические упражнения, находясь в положении сидя (для постуральной релаксации) под струей теплого душа. Растягивание мышц происходит и при выполнении кивательных движений (сгибание головы на уровне шеи); это более подробно показано на рис. 17.7, б, при этом пальцы больного находятся под затылком, чтобы вызывать направленную вверх тракцию еще до того, как определится направление движения головы. Подобные растягивающие физические упражнения для подзатылочных мышц описаны и проиллюстрированы Lewit [17]. Пассивные растягивающие физические упражнения обязательно должны выполняться отдельно во время выполнения однонаправленных движений (но без вращения головы), чтобы полностью растянуть все подзатылочные мышцы. Пассивное растягивание должно следовать за движениями в шейном отделе позвоночника и растягиванием мышц в обоих направлениях. Такой цикл подвижности повторяется несколько раз, медленно и без рывков.

Больные, страдающие миофасциальными триггерными точками, расположенными в подзатылочных мышцах, часто жалуются на то, что высокий шейный воротник скорее беспокоит и раздражает их в результате давления на пораженные мышцы, чем приносит облегчение.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Agur AM: Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991 (p. 241, Fig. 4.58).

2. Bogduk N. Biomechanics of the cervical spine. In: Physical Therapy of the Cervical and Thoracic Spine. Ed. 2. Edited by Grant R. New York: Churchill Livingstone, 1994.

3. Bovim G, Bonamico L, Fredriksen ТА, et al.: Topographic variations in the peripheral course of the greater occipital nerve: autopsy study with clinical correlations. Spine 16(4):475–478, 1991.

4. Cailliet R: Soft Tissue Pain and Disability. F. A. Davis, Philadelphia, 1977 (pp. 107–110).

5. Clemente CD: Gray’s Anatomy., Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 473–475).

6. Ibid. (Fig. 6-22, p. 474; Fig. 12–28, p. 1194).

7. Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Figs. 526, 529).

8. Eisler R: Die Muskeln des Stammes. Gustav Fischer, Jena, 1912 (Fig. 63, p. 433).

9. GrafF-Radford S, Jaeger B, Reeves JL: Myofascial pain may present clinically as occipital neuralgia. Neurosurgery 19(4):610–613, 1986.

10. Halla JT, Hardin JG: Atlantoaxial (C1—C2) facet joint osteoarthritis: a distinctive clinical syndrome. Arthritis Rheum 30(5):577–582, 1987.

11. Hollinshead WH: Anatomy for Surgeons. Ed. 3, Vol. 1, The Head and Neck, Harper & Row, Hagerstown, 1982 (Fig. 1-51, pp. 69–71).

12. Hong CZ: Considerations and recommendations regarding myofascial trigger point injection. J Musculoske Pain 2(1):29–59. 1994.

13. Jaeger B: Are «cervicogenic* headaches due to myofascial pain and cervical spine dysfunction? Cephalalgia 9:157–164, 1989.

14. Jenkins DB: Hollinshead’s Functional Anatomy of the Limbs and Back. Ed. 6. W. B. Saunders, Philadelphia, 1991 (p. 202).

15. Kellgren JH: Observations on referred pain arising from muscles. Clin Sci 3:175–190, 1938 (pp. 180, 210, 212).

16. Levoska S: Manual palpation and pain threshold in female office employees with and without neck-shoulder symptoms, Clin J Pain 9:236–241, 1993.

17. Lewit K: The needle effect in the relief of myofascial pain. Pain 6:83–90, 1979.

18. Lewit K: Manipulative Therapy in Rehabilitation of the Locomotor System. Ed. 2. Butterworth Heinemann, Oxford, 1991.

19. Panjabi M, Dvoryak J, Sandler A, et al: Cervical spine kinematics and clinical instability. In: The Cervical Spine. Ed. 3. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998.

20. Rachlin ES: Injection of specific trigger points. Chapter 10. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994, pp. 197–360.

21. RosomofF HL, Fishbain DA, Goldberg M, et al.: Physical findings in patients with chronic intractable benign pain of the neck and/or back. Pain 57:279–287. 1989.

22. Rubin D: Personal communication, 1979.

23. Rubin D: An approach to the management of myofascial trigger