а — врач нежно сгибает голову больного, чтобы полностью расслабить затылочные мышцы. Затем, когда больной направляет взор вверх и медленно делает глубокий вдох, врач удерживает голову и осторожно противодействует попытке больного разогнуть шею;

б — больной делает медленный выдох, направляет взор вниз, сгибает шею, расслабив задние мышцы шеи, когда врач старается произвести вытяжение за голову вверх, придерживая затылок (освобождая от сил компрессии, приходящихся на суставы шейного отдела позвоночника), и добивается полного расслабления мышц. При таком же расположении кистей и аналогичной процедуре может быть достигнуто дополнительное освобождение от триггерных точек, расположенных в диагональных мышцах (см рис. 15.5, в-б для ременных мышц). Врач обязан в первую очередь выполнить вытяжение вверх на уровне затылка, а уже потом поворачивать голову больного в противоположную сторону (для освобождения нижней косой мышцы головы), заканчивая процедуру поворотом головы в противоположную сторону и сгибая голову, чтобы освободить большую заднюю прямую мышцу головы.

Чтобы оценить состояние мышц, голову больного нужно обязательно наклонить в разные стороны (см. рис. 17.3 и 17.6, б). При этом поверхность (включая волосистую часть головы) предварительно обрабатывают хладагентом: это позволяет достаточно разогнуть голову (см. рис. 17.6, а). Если волосы густые, эффективность охлаждения можно повысить, если, разделив волосы на пряди, обрабатывать кожу по получившимся проборам. Для удобства волосы можно перевязать и приподнять над шеей. Парик нужно снять еще до начала процедуры.

После предварительного охлаждения следует мануальное освобождение подзатылочных мышц от активных миофасциальных триггерных точек (см. рис. 17.7). То, что врач удерживает голову больного своими руками, подложив большие пальцы под затылок пациента, имеет определенное преимущество, особенно во время совершения больным выдоха. Это позволяет врачу вызывать направленную вверх тракционную силу, снимающую силы компрессии, приходящиеся на шейные сочленения и на подзатылочные мышцы. Чтобы удлинить подзатылочные мышцы, прилагается направленная вверх тракционная сила, после чего шею сгибают и наклоняют голову (как при кивании); шейный отдел позвоночника не сгибают до тех пор, пока не начнут освобождать от миофасциальных ТТ все подзатылочные мышцы. Этот процесс повторяют до тех пор, пока подвижность головы не перестанет увеличиваться или пока не будет достигнут полный объем ее подвижности. Как уже говорилось в подписи к рис. 17.7, увеличение постизометрической релаксации при движениях в различных направлениях, включая вращение головы, позволяет добиться полного освобождения подзатылочных мышц от миофасциальных триггерных точек.

Этот способ избавления от проблем в шейном отделе позвоночника сходен с тем, что был показан на рис. 15.5, б для ременных мышц головы; вместе с тем при освобождении от воздействия миофасциальных триггерных точек подзатылочных мышц и при уменьшении ограничения подвижности суставов верхняя тракция в первую очередь направляется в сторону затылка, а в растягивающие движения не включают нижний шейный сегмент.

Lewit [17] описал и продемонстрировал в основном такую же процедуру. Больного усаживали на процедурном столе; врач располагался сзади; больной откидывался назад на грудь врача. Врач укладывал большие пальцы обеих кистей рук на затылок больного, пальцами придерживая голову в области моляров. Чтобы полностью расслабить мышцы, врач слегка наклонял голову кпереди, как бы вытягивая подбородок к шее. Затем больного просили посмотреть вверх и медленно дышать. Врач в это время оказывал сопротивление попытке больного приподнять голову, после чего больной должен был посмотреть вниз и медленно выдохнуть, наклонившись так, чтобы подбородок максимально приблизился к глотке (без значительного сгибания шеи кпереди). Этот маневр повторяется трижды.

После завершения процедуры растягивания и охлаждения к обработанному участку нужно приложить горячий пакет, который прикрыл бы область затылка и заднюю поверхность шеи. Это очень полезно, но иногда трудновыполнимо, потому что часто пациент не хочет мочить волосы; кроме того, пакет все время соскальзывает вниз.

Способ избавления от миофасциальных триггерных точек путем надавливания на них пальцем можно использовать для инактивации миофасциальных ТТ, расположенных в подзатылочных мышцах, во время выполнения глубокого массажа. Следует отметить, что для «проникновения» через лежащие сверху трапециевидную, полуостистую и ременные мышцы головы нужен очень глубокий массаж [21]. Проводить массаж в области подзатылочного треугольника на уровне СI, где его горизонтально пересекает позвоночная артерия, нежелательно, если при этом возникают симптомы, свидетельствующие об ишемии головного мозга.

Нередко нарушения функции атлантозатылочного, атлантоосевого суставов и сустава между СII и СIII, сосуществуют, и все они обязательно должны вовремя диагностироваться и корригироваться. Мануальные способы приемлемы как для освобождения от миофасциальных триггерных точек, так и для лечения нарушения функции суставов шейного отдела позвоночника; они во многом сходны и одинаково эффективно устраняют оба патологических компонента. Один из эффективных элементов улучшения состояния больных — это декомпрессия подзатылочных суставно-мышечных образований (тракция — вытяжение), способствующая расслаблению, уменьшению мышечного напряжения в области шеи. Эта процедура выполняется в положении больного лежа на спине. Врач кончиками пальцев за подзатылочную область удерживает голову больного. Первоначально прилагается давление спереди, чтобы усилить региональное расслабление на уровне атлантозатылочного, атлантоосевого суставов и сустава между СII и СIII. Когда подзатылочные мышцы начинают расслабляться, врач оказывает легкое вытяжение в сторону головы; при этом кончики пальцев обеих кистей слегка расставлены в стороны напротив основания затылка. Такая тракция, направленная вверх на уровне компрессионных сил, обеспечивает освобождение шейных сочленений, усиление регионального сгибания головы и расслабление затылочных мышц.

Если нормальная суставная подвижность была восстановлена, но миофасциальные триггерные точки оказываются устойчивыми к неинвазивным методам лечения, следует подумать об их обкалывании с соблюдением максимальной предосторожности.

Очень важно скорригировать переднее положение головы, позу и осанку больного (см. гл. 41, разд. В).

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Прежде чем прибегать к обкалыванию миофасциальных триггерных точек, следует попытаться применить неинвазивные методы лечения. Повторное растягивание и охлаждение хладагентом, а также глубокий массаж в общем достаточно эффективно снимают раздражимость в местонахождении миофасциальных болевых триггерных точек в подзатылочных мышцах. Соблюдая определенные предосторожности, можно ежедневно проводить пульсирующее ультразвуковое облучение мощностью 1,5 Вт/см2, комбинируя его с упражнениями на подвижность в шейном отделе позвоночника; длительность лечения 2 нед. При этом следует восстановить нарушенную функцию суставов головы и шейного отдела позвоночника.

Можно также воспользоваться способом освобождения путем надавливания на миофасциальные триггерные точки пальцем. Иногда миофасциальные триггерные точки, расположенные в других мышцах (например, в ременных или полуостистых мышцах), выполняют роль ключевых триггерных точек по отношению к сателлитным триггерным точкам в подзатылочных мышцах. Своевременная инактивация таких ключевых триггерных точек в задних шейных мышцах часто ведет к инактивации их сателлитных триггерных точек. Hong [11] описал и продемонстрировал этот принцип