и мышцы часто иннервируются одним и тем же или перекрывающимся невральным сегментом, боль, отраженная из миофасциальных триггерных точек разных мышц, иннервируемых одним и тем же невральным сегментом, различна. Болевой паттерн не всегда лимитируется границами склеротомов или миотомов на уровне сегмента, иннервирующего мышцу. (Глубокая болезненность в мышцах редко отражается в кожу, поэтому дерматомы в этом случае не могут быть подходящими для определения локализации триггерной точки.) Наличие миофасциальной триггерной точки подтверждается физикальным обследованием мышц и обнаружением характерных для ТТ признаков. Для того чтобы вы явить нарушение функции межпозвоночных суставов мануальным исследованием, требуется исключительное искусство. Необходимо реальное подтверждение нарушения функции суставов с помощью обезболивающего блока, однако эта процедура сложна и может вызывать осложнения, в связи с чем от врача требуются искусное владение методикой и глубокие знания анатомии позвоночника [19].

Обнаружение при функциональном обследовании больного крепитации и часто встречающихся сумок, расположенных рядом с верхним углом лопатки (см. разд. 2 данной главы), свидетельствует о том, что болезненность при прикосновении и отраженная боль могут быть следствием бурсита, а не энтезопатии, вызванной повышенным напряжением уплотненных пучков мышечных волокон, ассоциирующихся с миофасциальными триггерными точками (хотя нередко оба этих состояния могут сосуществовать).

Нарушение функции суставов, сопровождающееся присутствием миофасциальных триггерных точек в мышце, поднимающей лопатку, может локализоваться на уровне CIII, CIV, CV и CVI или на уровне сразу нескольких сегментов. В подобных случаях наблюдаются боковой наклон и ротация головы в ту же сторону.

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 19.5)

Рис. 19.5. Распыление хладагента и растягивание правой мышцы, поднимающей лопатку, в положении больного сидя:

а — распыление хладагента параллельными полосами медленными движениями руки с баллончиком (стрелки), больной полностью расслаблен, рука свободно свисает вниз;

б — освобождение от триггерных точек сразу же после завершения охлаждения путем удлинения мышцы при медленном выдохе больного. Ладонная подушечка правой кисти способствует полному расслаблению мышцы и растягивает наиболее вертикально расположенные и самые длинные волокна (толстая стрелка). Ладонью и пальцами врач растягивает диагонально направленные мышечные волокна, когда надавливает вниз и слегка кпереди, чтобы отвести лопатку, при этом левой кистью он стабилизирует (удерживает) голову больного. Относительно включения постизометрической релаксации см. текст.

До начала лечения следует произвести рентгенографию шейного отдела позвоночника, чтобы выявить все состояния, которые могли бы препятствовать пассивному сгибанию и ротации шеи и головы.

Больной усаживается в удобное кресло, полностью расслабляется; пораженная верхняя конечность также полностью расслабляется и свободно свисает с подлокотника кресла. Лицо пациента повернуто на 30° в сторону от больной мышцы. Хладагент наносят параллельными полосами вниз по ходу мышцы, поднимающей лопатку (см. рис. 19.5, а) [26, 35]. Мышца должна быть полностью расслаблена (см. рис. 19.5, а, правая рука свешивается вниз). Сразу же (см. рис. 19.5, б) врач обхватывает голову пациента кистью одной руки, чтобы стабилизировать ее. Кистью другой руки он осторожно осуществляет вытяжение вдоль вертикальных волокон, а затем вдоль диагональных волокон, тем самым происходит растягивание напряженных мягких тканей в этой шейной области; нежное надавливание прилагается в направлении вниз и кпереди вокруг грудной клетки, чтобы отвести и низвести лопатку, пока не будет преодолен барьер сопротивления со стороны мягких тканей. При сохранении такого положения больной делает вдох во время легкого сокращения мышцы, поднимающей лопатку, преодолевая сопротивление руки врача, осторожно удерживающего лопатку. Затем больной медленно выдыхает и одновременно расслабляет мышцу; врач при этом добивается полного расслабления. Такое освобождение от воздействия миофасциальных триггерных точек можно выполнять в положении больного лежа на спине, а также в сочетании с постизометрической релаксацией.

Пациента следует научить тому, как прочувствовать напряжение в мышце, поднимающей лопатку, когда растягиваются мышцы, находящиеся в наиболее укороченном положении (состояние наибольшего напряжения). Как только прямое растягивание мышцы достигнуто, наиболее опытные врачи могут «почувствовать» это состояние без получения информации со стороны самого больного.

Чтобы достичь полного удлинения мышцы, поднимающей лопатку, во время ее растягивания необходимо отвести лопатку. Если это движение ограничивается напряжением других мышц, напряжение можно устранить путем межлопаточного освобождения мышцы (см. рис. 18.3). Альтернативный, сходный способ описан Lewit [21] и включает изометрическую релаксацию в сочетании с усилением дыхания.

Полного освобождения мышцы, поднимающей лопатку, достаточно сложно достичь при помощи только охлаждения и растягивания. Чтобы обеспечить полное растягивание мышцы, поднимающей лопатку, обязательно необходимо освободить от миофасциальных ТТ и такие напряженные мышцы, как ременные мышцы шеи, средняя лестничная и задняя лестничная мышцы и задние мышцы шеи. Если лестничные мышцы нуждаются в охлаждении и растягивании, тогда наиболее желательно осуществить растягивание и охлаждение верхних мышечных волокон большой грудной мышцы, так как их собственные миофасциальные триггерные точки вызывают неприятную боль в груди и, по-видимому, наряду с активными миофасциальными триггерными точками, расположенными в лестничных мышцах, вовлекаются в патологический процесс.

Иногда для того, чтобы помочь мышце, поднимающей лопатку, наилучшим образом растянуться, может потребоваться также растягивание и охлаждение мышц-антагонистов. Растягивание сокращенной мышцы, поднимающей лопатку, обусловливает больше, чем обычно, укорачивание ипсилатеральной передней зубчатой мышцы, что может активировать расположенные в ней латентные миофасциальные триггерные точки, вызывая болезненную реактивную судорогу и боль в груди. Эту проблему легко предотвратить или устранить путем охлаждения и последующего растягивания передней зубчатой мышцы (см. гл. 46).

Если боль перемещается на другую сторону шеи, это означает, что во время процедуры проявилась меньшая, но все же значительная активность миофасциальной триггерной точки, расположенной в контралатеральной мышце, поднимающей лопатку, и на этой мышце также следует провести соответствующие манипуляции.

Если у больного выявлено сопутствующее нарушение функции суставов на уровне позвоночных сегментов СIII—СVI, лечение начинают с освобождения от миофасциальных триггерных точек (см. выше); пациент при этом находится в положении сидя. Затем его укладывают на спину для выполнения манипуляций по восстановлению подвижности суставов шеи, используя мышечные энергетические способы, принципиально описанные Mitchell Jr. [25], а применительно к шейному отделу позвоночника — Greenman [14]. Вслед за этой процедурой при необходимости выполняют инактивацию всех остаточных миофасциальных триггерных точек.

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 19.6)

Рис. 19.6. Обкалывание верхней триггерной точки, расположенной в правой мышце, поднимающей лопатку, в основании шеи, где мышца выходит из-под верхней части трапециевидной мышцы.

Нижняя область локализации миофасциальных триггерных точек в непосредственной близости к месту прикрепления мышцы, поднимающей лопатку (см. рис. 19.1), обнаруживается легче, чем средняя область их расположения, которая и является главной. Обкалывание верхней миофасциальной триггерной точки может привести к уменьшению болезненности в нижней области, но не наоборот.

Для обкалывания верхней миофасциальной триггерной точки