Шрифт:
Закладка:
Как и многие теоретически предотвратимые сбои, основной сбой на заводе Emergent BioSolutions был не единичным случаем, а отражением проблемной культуры безопасности, о чем свидетельствуют следующие события: Более ранние партии вакцин также были выброшены из-за загрязнения. Плесень была постоянной проблемой в помещениях, которые должны были содержаться в безупречной чистоте. Надзор и обучение были недостаточными для многих новых сотрудников, которые должны были справиться с огромным объемом производства вакцин. Хотя производство вакцин известно как "переменчивый" бизнес, и некоторые ошибки неизбежны, отчеты свидетельствуют о том, что к громкому заражению миллионов доз привел целый ряд упущений. Когда невнимательность становится культурной чертой организации, создается благоприятная почва для возникновения как базовых, так и сложных сбоев.
Усталость играет определенную роль в поскальзывании из-за невнимательности. По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний США (CDC), треть взрослых американцев не высыпается. Такой тревожный недостатка сна приводит не только к целому ряду проблем со здоровьем, но и к несчастным случаям и травмам. Например, в 40 процентах дорожно-транспортных происшествий человеческая усталость указывалась как "вероятная причина, способствующий фактор или вывод", несмотря на то, что Национальный совет по безопасности на транспорте (NTSB) с начала 1970-х годов выпустил 205 рекомендаций по борьбе с усталостью.
Еще одно исследование показало, что недосыпающие интерны-медики допускают на 5,6 % больше диагностических ошибок, чем хорошо отдохнувшие интерны. Актуально практически для всех: исследование, проведенное в 2020 году, показало, что на неделе после "перехода на весну" количество автомобильных аварий со смертельным исходом увеличивается на 6 процентов. Еще выше - примерно на 8 % - этот показатель у тех, кто живет на западном краю часового пояса.
Все мы подвержены проблемам со сном, вызванным различными факторами, и, да, больше сна может помочь уменьшить количество ежедневных ошибок в вашей жизни. Но также важно сделать шаг назад и подумать о том, что вызывает недостаток сна. Медицинские ошибки или несчастные случаи с водителями дальнобойных грузовиков , связанные с усталостью, могут быть результатом слишком длинных смен, назначенных персоналом штаба, или, что еще хуже, алгоритмов составления расписания, в которых эффективность превалирует над здравым смыслом. Всегда полезно не останавливаться после выявления первой, самой непосредственной причины сбоя. Прослеживание кажущейся простой причины (усталый работник) в более отдаленном направлении (проблемное расписание) является частью системного мышления, ключевой практики в науке о том, как добиваться успеха, о которой мы говорили в главе 7. Это важно, потому что самая поверхностная причина может не указывать на лучший рычаг для предотвращения подобных неудач в будущем.
Невнимательность - слишком человеческая черта. Трудно оставаться бдительным, уделять пристальное внимание в те моменты, когда это нужно больше всего. Кроме того, иногда мы понимаем, что что-то требует нашего внимания, но откладываем это на потом. И ничего страшного не происходит, по крайней мере, на какое-то время.
Пренебрежение
Поврежденный пол, вызванный протечкой из раковины, которая продолжалась слишком долго, - простой пример человеческой склонности пренебрегать ситуациями, способными довести до критической точки. Пренебрежение, как правило, не приводит к мгновенному ущербу, а скорее позволяет накапливаться, что в конечном итоге приводит к неудаче. Поскольку мы забывчивы и заняты, нам легко откладывать дела на потом. Оглядываясь назад, легко понять, что пошло не так. Вы бы лучше справились с тестом, если бы усерднее готовились. Нужно было взять с собой зонтик, когда прогнозировался дождь. К счастью, большинство таких ошибок в нашей повседневной жизни не причиняют вреда. Однако в других случаях пренебрежение может привести к серьезным последствиям.
Спросите Джека Гиллума, который был инженером-рекордсменом отеля Hyatt Regency в Канзас-Сити, штат Миссури, - здания, изначально спроектированного с парящим атриумом, в котором было четыре подвесных дорожки из бетона и стекла. Примерно через год после завершения строительства отеля, 17 июля 1981 года, в атриуме были устроены танцы. Посетители вечеринки толпились на первом этаже. Люди тянулись к воздушным дорожкам и смотрели вниз на танцующие пары далеко внизу. Внезапно дорожки на втором и четвертом этажах начали раскачиваться, а затем рухнули, обрушившись со всей силой на толпу внизу.
Двадцать лет спустя Гиллум вспоминал, что недостаток конструкции для пешеходных дорожек был настолько очевиден, что "любой студент первого курса инженерного факультета смог бы его разгадать". Использование имеющихся знаний могло бы предотвратить несчастный случай. Первоначальные проектные чертежи предусматривали один длинный вертикальный стальной стержень, который должен был проходить по всей высоте пятидесятифутового атриума. В середине строительства изготовитель металлоконструкций, компания Havens Steel Company, предложила два более коротких стальных стержня вместо одного длинного. На поспешном чертеже магазина были указаны болты и шайбы, необходимые для установки более коротких стержней к поперечным балкам, и изменение было одобрено инженером проекта в ходе короткого телефонного разговора. Измененная конструкция соединила пешеходную дорожку второго этажа с дорожкой четвертого этажа, а не с крышей, что удвоило предполагаемую нагрузку. В тот момент и в последующие месяцы все, кто руководил строительством гранд-отеля, не обратили внимания на последствия для безопасности. Никто не принял мер, чтобы остановить строительство на основании того, что мог понять даже студент инженерного факультета: физика новой двухстержневой конструкции делала пешеходные дорожки "едва способными выдержать собственный вес".
Это был основной провал, который только и ждал, чтобы случиться. В ту роковую ночь вес отдыхающих на пешеходных дорожках оказался слишком велик.
Гиллум, на котором лежала основная ответственность, взял на себя вину в ходе последующих расследований. Его лицензия была отозвана за грубую халатность. Однако и более ранние предупреждающие знаки, которые должны были заставить обратить внимание на конструкцию из стержней и балок, были проигнорированы. За год до обрушения пешеходных дорожек, когда отель еще строился, обрушилась крыша атриума. Позже, когда пешеходные дорожки были подняты, и строители, толкавшие тяжелые тачки, сообщили, что дорожки неустойчивы, рабочие были просто перенаправлены. Было упущено много возможностей для более тщательного изучения угроз безопасности, связанных с амбициозным архитектурным проектом. Владелец отеля, компания Crown Center Redevelopment Corporation, испытывая нехватку времени и не желая увеличивать расходы
