Во-вторых, если мы хотим и дальше становиться лучше в своей деятельности и углублять отношения, которыми мы больше всего дорожим, мы должны быть готовы противостоять своим ошибкам и учиться на них. Мы должны преодолеть свое отвращение к ним.

Но лучший повод узнать, как работают основные ошибки, - это предотвратить их как можно больше. Несколько идей и практик, почерпнутых из обширной исследовательской литературы по ошибкам и управлению ошибками, помогут вам именно в этом.

Многое из того, что мы знаем об управлении ошибками, получено благодаря десятилетиям исследований и обучения в авиационной промышленности. Авиация имеет впечатляющий опыт разработки процедур и систем для уменьшения количества ошибок, которые могут привести к разрушительным базовым отказам. Действительно, предотвращение и уменьшение количества "плохих" отказов, которые доставляют нам неприятности, а не приносят открытия, - вот как нужно подходить к базовым отказам. Например, пилоты и их экипажи обнаружили, что подтверждение устного контрольного списка процедур и протоколов перед взлетом эффективно снижает количество предотвратимых ошибок. Эта практика получила широкое распространение в таких областях, как медицина, благодаря бестселлеру Атула Гаванде "Манифест контрольного списка".

Контрольные списки не являются гарантией от основных неудач. Они являются вспомогательной структурой, но использовать их нужно с умыслом. В мороз 13 января 1982 года самолет Air Florida Flight 90, направлявшийся в Форт-Лодердейл, врезался в покрытую льдом реку Потомак вскоре после взлета из Национального аэропорта в Вашингтоне. Следователи, опираясь на аудиозапись разговора пилотов в кабине, установили, что к катастрофической поломке привела простая человеческая ошибка. Вот отрывок из этой записи, когда пилоты выполняют обычный предполетный контрольный список. Как обычно, первый офицер зачитывает каждый пункт из контрольного списка, а капитан отвечает, проверяя соответствующий индикатор в кабине:

Первый помощник: Тепловизор Пито.

Капитан: На.

Первый офицер: Антилед.

Капитан: Выключено.

Первый офицер: APU.

Капитан: Бегущий.

Первый офицер: Запустить рычаги.

Капитан: Бездействие.

Вы заметили что-нибудь неправильное в ответах капитана? Вам не нужно обладать техническими знаниями в области управления самолетом, чтобы заметить ошибку, , но если вы привыкли к холодному климату, это поможет. Именно в этом и заключалась человеческая ошибка пилотов Air Florida.

Привыкшие к полетам в теплом климате, они обычно проверяли, выключены ли противообледенительные приборы. Эта проверка стала для них второй натурой. Как говорится, они делали это во сне. Не подумав о том, что необычные для них ветреные условия требуют отступления от правил - противообледенительные приборы должны были быть включены, - экипаж спровоцировал катастрофу, унесшую жизни семидесяти восьми человек. Как и в случае с ошибкой в программном обеспечении, допущенной менеджерами Citibank, они не смогли отменить привычную практику.

Основы базовой неудачи

Почти все основные неудачи можно предотвратить с помощью осторожности, не прибегая к изобретательности или изобретениям. Главное, что нужно помнить об ошибках, - это то, что они непреднамеренны, и наказание за них в качестве стратегии предотвращения неудач приведет к обратному результату. Это побуждает людей не признавать ошибки, что, по иронии судьбы, увеличивает вероятность предотвратимых базовых неудач. Это справедливо как для семей, так и для компаний.

Хотя базовые неудачи не обладают той остротой ощущений, что интеллектуальные, они все же дают возможность для обучения. И, несмотря на отсутствие замысловатости сложных неудач, они могут быть не менее катастрофичными.

Не все ошибки приводят к провалу. Это может показаться очевидным, но многие ошибки не приводят к провалу. Ошибка положить хлопья в холодильник, а молоко в шкаф - это ошибка, но только если ее не исправить, она приведет к (пока еще небольшой) базовой неудаче в виде испорченного молока и размокших хлопьев. Иногда пациенту по ошибке дают не то лекарство без каких-либо последствий. Это можно назвать удачным уклонением.

Все мы совершаем ошибки. Если вы забудете зарядить мобильный телефон, это не приведет к серьезному сбою, если вы найдете, куда его подключить, продолжая свой звонок. Случайное добавление слишком большого или слишком малого количества сахара в тесто означает, что пирог будет более или менее сладким на вкус, чем предполагалось, но не сделает его несъедобным. Бейсбольная команда может выиграть игру, если некоторые игроки сделают страйк-аут. Никогда не совершать ошибок - нереальная или даже желаемая цель для любого из нас.

Однако все основные неудачи вызваны ошибками. Пропустить телефонный звонок, который должен был предоставить необходимую информацию по срочному вопросу, - это базовый провал, который может быть вызван тем, что вы забыли зарядить свой телефон. Торт не будет съедобным, если вы случайно замените соль на сахар. Бейсбольная команда потерпит неудачу, если будет делать только страйк-ауты и ни разу не забьет гол. Ошибка всегда является причиной базового сбоя.

А как насчет преднамеренных ошибок? Преднамеренная ошибка - это оксюморон, и ее лучше назвать озорством или саботажем. Проказник, который намеренно перепутал на вашей кухне емкости с сахаром и солью, - это озорник. Организованное спортивное мероприятие, в котором команда занижает результаты, чтобы намеренно проиграть ради мнимой выгоды, - это саботаж. Когда речь идет об ошибках, намерение имеет значение.

Как распознать основную неудачу

Водитель автобуса вышел из аварии на проспекте Леффертс-Гарден в оцепенении, его запястье болело и кровоточило. За его плечами было тринадцать лет работы оператором в столичном транспортном управлении Нью-Йорка. Теперь его сорокафутовый сине-желтый автобус был втиснут в подвал бруклинского дома. Он рассказал свидетелям, собравшимся на тротуаре, что его нога попала между тормозом и педалью газа, и он потерял контроль над автобусом. Автобус рванулся вперед, врезался в другие автомобили, а затем в боковую часть здания, разбив стеклянные окна в кабинете врача на первом этаже. Шестнадцать пассажиров получили ранения, но никто из них не пострадал. На опубликованной позже видеозаписи видно, что водитель держал между ног пакеты с покупками .

Авария была классической базовой ошибкой.

Несмотря на то, что хранить какие-либо предметы рядом с педалями запрещено правилами, днем 7 июня 2021 года пятидесятипятилетний водитель рискнул, взяв пакеты с покупками. Следователи не обнаружили никаких механических дефектов в транспортном средстве. Автобус двигался по своему обычному маршруту. Погода и видимость были отличными. Авария произошла по единственной, легко определяемой причине - водитель зацепился ногой.

В этой аварии проявились две характерные черты базовых аварий: Они происходят на известной территории. У них, как правило, одна причина.

Известная территория

Чтобы классифицировать ошибку как базовый промах, она должна произойти в области, где уже существуют знания о том, как достичь желаемого результата. Водитель, чей автобус врезался в стену