Александра Александровича нижеследующие изменения: – значительный отек подкожной клетчатки нижних конечностей и пятнистую красноту на левой голени. В левой полости плевры 200 кубических сантиметров сывороточной жидкости, окрашенной в красный цвет; в правой полости плевры – 50 кубических сантиметров таковой же жидкости. Старый фиброзный рубец в верхушке правого легкого; отечное состояние правого легкого. В левом легком – отек верхней доли и кровяной инфаркт в нижней доле того же легкого, причем эта нижняя доля очень полнокровна и содержит в себе очень мало воздуха. Кровяной инфаркт находится у верхнего края нижней доли левого легкого и в разрезе имеет треугольную форму (11/2 см в продольном размере и 1 см в поперечном). – В околосердечной сумке 30 куб. сантиметров красноватой сывороточной жидкости. Сердце значительно увеличено в объеме: продольный размер 17 см, поперечный размер 18 см. В подсерозной клетчатке сердца – большое количество жировой ткани (Lipomatosis cordis). Сердце плохо сократилось. Левые полости сердца увеличены и стенка левого желудочка утолщена (= 21/2 см); мышца левого желудочка бледна, вяла и желтоватого цвета (Degeneratio adipose myocardii). В правом желудочке мышечная стенка истончена (= 6 миллиметров) и такого же желтоватого цвета. (Заслоночный аппарат совершенно нормален). – В полости живота около 200 кубических сантиметров сывороточной жидкости. В желудке и кишечнике – большое количество газов. Печень немного увеличена, очень полнокровна. – Почки имеют следующие размеры: левая 16 см в длину, 7 см в ширину и 4 см в толщину; правая: 15 см в длину, 6,5 см в ширину и 4 см в толщину. Капсула почки обыкновенной толщины и отделяется легко. Наружная поверхность почек мелкозерниста, темно-красного цвета; плотность почек незначительная. Корковое вещество почек уменьшено (= от 6 до 7 миллиметров) и желтовато; медуллярное же вещество темно-красного цвета (Nephritis Interstitialis cum Atrophia substantiae renum granulose). Сверх того в левой части почек серозный пузырек (3 миллиметра в поперечнике).

На основании вышеизложенного мы полагаем, что Государь ИМПЕРАТОР Александр Александрович скончался от паралича сердца при перерождении мышц гипертрофированного сердца и интерстициальном нефрите (зернистой атрофии почек).

Заслуженный ординарный профессор патологической анатомии Императорского Московского Университета Действительный статский советник Иван Федорович Клейн.

Заслуженный ординарный профессор нормальной анатомии Императорского Московского Университета Действительный статский советник Дмитрий Николаевич Зернов.

Ординарный профессор нормальной анатомии Императорского Харьковского Университета Статский Советник Митрофан Алексеевич Попов[276].

Прозектор Императорского Московского Университета Коллежский Советник Николай Владимирович Алтухов.

Прозектор Императорского Харьковского Университета Надворный Советник Алексей Константинович Белоусов.

22 октября 1894. Граф И.И. Воронцов-Дашков».

Попробуем установить посмертный диагноз императору Александру III, используя современные медицинские знания. Процесс диагностики в данном случае резко затруднен неполнотой анамнестических и клинических сведений, отсутствием результатов лабораторных анализов, в частности, крови и мочи, а также данных гистологического (микроскопического) исследования внутренних органов. Судя по клиническому течению, более вероятным в данном случае представляется диагноз хронического гломерулонефрита[277]. Из его форм скорее всего, имел место вариант течения, именующийся «хронический гломерулонефрит с отеками и гипертонией» (Рябов С.И., 1982). Первыми его проявлениями обычно являются признаки артериальной гипертензии (повышения давления). Боли в пояснице отмечаются у половины больных, так же как головокружения и головные боли. Часто присутствуют снижение аппетита, тошнота, жажда. Обычно при этой форме патологические нарушения в других органах минимальные. Учитывая вышеуказанный характер течения и отсутствие признаков сморщивания почек (на вскрытии), можно было бы думать о быстропрогрессирующей форме гломерулонефрита. Такая разновидность заболевания чаще возникает у мужчин в возрасте 30–40 лет. Некоторые признаки могут свидетельствовать о нефротическом варианте течения, который часто возникает после переохлаждения. Но этот тип гломерулонефрита начинается остро: бурно прогрессирующими отеками, сильной головной болью, повышением давления, водянкой полостей, быстро прогрессирующей почечной недостаточностью (чего не было в обсуждаемом случае). Выживаемость больных составляет обычно не более 10–12 месяцев. Морфологически при этом отмечается увеличенные почки с широкой корой (а в данном случае она была истончена). Указанное позволяет исключить нефротический вариант.

Остальные неблагоприятно протекающие виды гломерулонефритов (мембранозный и мембранозно-пролиферативный) чаще возникают у молодых женщин. По темпам прогрессирования они также не укладываются в клиническую картину, имевшуюся у императора, да и морфология почек не похожа на исход этих форм (нет сморщивания). Что касается диагноза «интерстициальный нефрит», установленного государю по результатам клинического консилиума, то следует заметить, что сейчас под этим термином понимают совершенно иной патологический процесс в почках. Под хроническим тубуло-интерстициальным нефритом в настоящее время подразумевают заболевание, обусловленное либо аллергией на тот или иной препарат, либо токсическим его действием. Это – «сфокусированная в почках лекарственная болезнь» (Шулутко Б.И., 1993). Диагноз интерстициального нефрита и сегодня остается лишь морфологическим.

Большинство клинических проявлений, имевших место в заключительной стадии заболевания Александра III, характерно для хронической почечной недостаточности. Это: сохраненное сознание (при общем тяжелом состоянии), кожный зуд, отсутствие аппетита, бессонница, слабость, «отнятие» ног (вероятно, как следствие нарушений в обмене электролитов), полостные и периферические отеки. К проявлениям хронической почечной недостаточности у императора вполне можно отнести и другие признаки: потерю массы тела, бледность и одутловатость кожных покровов, судороги конечностей, сердцебиение. Похожая клиническая картина бывает при циррозе и стеатозе печени с формированием печеночной недостаточности, но в данном случае это исключается результатами вскрытия. Вместе с тем, имеются морфологические признаки длительной артериальной гипертензии (гипертрофия, расширение полостей сердца, зернистость поверхности почек), документированный факт приступа головных болей, сопровождавшихся носовым кровотечением (это не криз, так как не было мозговой симптоматики). Такая гипертензия (стойкая, без частых резких повышений давления) очень характерна для почечных больных. Приступы удушья и боли в сердце по ночам свидетельствуют и о коронарных нарушениях у Александра III. Наличие очаговой пигментации на левой голени и тромбоэмболия легочной артерии вероятно явились следствием флеботромбоза с трофическими нарушениями.

Наличие тяжелой травмы спины в недалеком прошлом, постоянные боли в пояснице, возникновение гипертензионного синдрома (носовые кровотечения, нарастающая общая слабость) с присоединением отека нижних конечностей и поражения почек на заключительном этапе заболевания делает соблазнительным представить его как ретроперитонеальный синдром, известный также под названиями: пластический периуретерит, фасцит-уретерит, двусторонний периуретеральный фиброз, хронический идиопатический ретроперитонит, позадибрюшинная гранулема, синдром Альбаррана-Ормонда (по имени описавшего его в 1948 году американского уролога). Заболевание возникает вследствие развития спаечных процессов в забрюшинном пространстве малого таза после травм, оперативных вмешательств, и сдавливающих нервные стволы, вены и мочеточники. Болезнь проявляется болями в поясничной области, отеками нижних конечностей и нарушением функции почек. Процесс неуклонно прогрессирует, приводя больного к гибели при явлениях почечной недостаточности. Для достоверности наличия этого заболевания у государя не хватило главного – в акте вскрытия отсутствуют данные о разрастании рубцовой ткани в забрюшинном пространстве.

Итак, подводя итоги сказанному, можно утверждать, что наиболее вероятным представляется следующий диагноз[278],