Шрифт:
Закладка:
8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
При обследовании отмечают болезненное сопротивление активной ротации головы в пораженную сторону, в то время как пассивная ротация ограничена в противоположную сторону. При попытке прижать подбородок к передней грудной стенке между ними остается расстояние в несколько сантиметров. Полагают, что в ременной мышце шеи есть миофасциальные триггерные точки, если боль уменьшается, но не исчезает полностью, а ограничение ротации шеи также уменьшается после инактивации миофасциальных триггерных точек в мышце, поднимающей лопатку.
9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК
Ременная мышца головы
В ременной мышце головы миофасциальные триггерные точки могут выявляться при поверхностной пальпации. Обычно их обнаруживают в непосредственной близости от того места, где верхний край верхней части трапециевидной мышцы пересекает ременную мышцу головы (см. рис. 20.7). Другие авторы подтверждают это взаимоотношение [13, 32]. Миофасциальные триггерные точки обнаруживают в средней части мышцы, что и было показано Rachlin [40]. Врач должен знать направление волокон (см. рис. 16.2 и 20.7) и вести пальпацию поперек хода волокна, чтобы выявить уплотненный пучок, порождающий миофасциальную триггерную точку.
Эта мышца может пальпироваться под кожей, внутри маленького треугольника (см. рис. 20.7), отграниченного спереди грудино-ключично-сосцевидной мышцей, сзади — верхней частью трапециевидной мышцы и каудально — мышцей, поднимающей лопатку [14]. Чтобы обнаружить месторасположение ременной мышцы шеи, прощупайте сосцевидный отросток височной кости и выступающие контуры грудино-ключично-сосцевидной мышцы (при этом попросите больного посмотреть в сторону, противоположную обследуемой, или наклонить голову в ту сторону, которую обследуют). Затем врач помещает один палец позади и медиальнее грудино-ключично-сосцевидной мышцы, снизу от затылочной кости, и пальпирует сокращение диагонально проходящих волокон ременной мышцы головы, прося больного повернуть лицо в направлении той стороны, которую исследуют, и разгибать голову против легкого сопротивления, оказываемого врачом. Как только ременная мышца головы будет обнаружена в этом мышечном треугольнике, ее следует тщательно прощупать на наличие уплотненных пучков мышечных волокон и миофасциальных триггерных точек. У некоторых пациентов ременная мышца головы может быть значительно напряжена, что позволит прощупать ее без активного участия самого больного.
Если существует некое сомнение, нужно также определить верхний край трапециевидной мышцы (см. рис. 6.6 и 20.7), создав поддерживаемую в реклинирующем положении больного хорошую мышечную релаксацию, а затем — ощущая сокращение мышцы, когда больной внезапно совершает короткое форсированное отведение руки при легком сопротивлении этой подвижности. Прощупывать ременную мышцу головы на наличие уплотненных пучков мышечных волокон и болезненность при прикосновении нужно вдоль и/ или глубже края верхней части трапециевидной мышцы, примерно на уровне остистого отростка СII.
Сокращение мышцы, поднимающей лопатку, можно определить при необходимости, когда больной поднимает лопатку, преодолевая некоторое сопротивление, в то время как ременная мышца головы остается полностью расслабленной.
Williams [49] описал болезненность при прикосновении в месте прикрепления ременной мышцы головы к сосцевидному отростку височной кости и в части мышцы, расположенной дистально в непосредственной близости к этому прикреплению, к триггерной точке ременной мышцы головы. Болезненность в этом участке является, скорее всего, энтезопатией, вторично возникшей в ответ на напряжение, вызываемое миофасциальной триггерной точкой, располагающейся в средней части мышцы.
Ременная мышца шеи (рис. 15.4)
Рис. 15.4. Исследование ременных мышц шеи. В нижнем положении (жирные линии) палец прощупывает триггерную точку, расположенную в середине мышцы В верхнем положении (пунктирная линия) палец прощупывает болезненный участок в области сухожильно-мышечного перехода.
Ременная мышца шеи пальпируется плохо. Сзади она вся покрыта верхней или средней частью трапециевидной мышцы. Только маленькая ее часть не прикрыта ременной мышцей шеи, и/или малой ромбовидной мышцей сзади, или мышцей, поднимающей лопатку, сбоку [12].
Наилучшим образом вызвать болезненность при прикосновении к миофасциальным болевым триггерным точкам средней части шейной ременной мышцы можно сбоку, через мышцу, поднимающую лопатку, или вокруг нее. Если кожа и подкожные ткани в достаточной мере подвижны, палец врача скользит спереди от свободного края верхней части трапециевидной мышцы на уровне остистого отростка СVII по направлению к мышце, поднимающей лопатку. Если мышца, поднимающая лопатку, остается безболезненной, но дополнительное надавливание, направленное медиально и в сторону позвоночника, вызывает боль, то, по всей вероятности, здесь находится миофасциальная триггерная точка ременной мышцы шеи, которую можно тестировать на боль (являющуюся в данном случае основной жалобой пациента). У больных с подвижной соединительной тканью уплотненные пучки мышечных волокон могут быть пальпированы в каудальном направлении и по диагонали, от латеральной стороны в медиальную. Сокращение мышцы, поднимающей лопатку, может ощущаться при подъеме плеча, но ременная мышца шеи сокращается при разгибании шеи.
Сзади пальцевое надавливание на миофасциальные триггерные точки, расположенные в ременной мышце шеи, прилагается в средней части мышцы, приблизительно в 2 см латеральнее позвоночника на уровне остистого отростка СVII (см. рис. 15.2 и рис. 15.4, нижнее положение пальца), который находится выше угла шеи [13]. Болезненность может возникать из миофасциальных триггерных точек трапециевидной мышцы, которые ассоциируются с уплотненными пучками мышечных волокон, располагающимися под углом в латеральную, но не в медиальную сторону, следуя в каудальном направлении. Если болезненность ощущается глубже трапециевидной мышцы, то она может исходить из миофасциальных ТТ, либо ременной мышцы шеи, либо мышцы, поднимающей лопатку. Если при прямом сгибании только шеи (повышенное напряжение главным образом волокон ременной мышцы шеи) болезненность при прикосновении увеличивается, то, вполне вероятно, она исходит из миофасциальных триггерных точек в ременной мышце шеи. Обе ременные мышцы (головы и шеи) удлиняются при сгибании шеи, но только ременная мышца головы еще более удлиняется в случае сгибания головы в шейном отделе позвоночника.
У некоторых больных надавливание, оказываемое с наружной стороны шеи непосредственно на позвоночник в направлении к голове на уровне СVII, вызывает болезненность в области головного прикрепления ременной мышцы шеи. Вполне вероятно, что это признак энтезопатии вследствие напряжения в уплотненном пучке мышечных волокон, в головном конце, проявляющийся более краниально, чем болезненность в местонахождении миофасциальной триггерной точки.
10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ
Авторы не располагают сведениями о возможном сдавлении нерва вследствие поражения этих мышц.
11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
С миофасциальными триггерными точками, расположенными в ременных мышцах головы и шеи, ассоциируются многочисленные и разнообразные нарушения функции суставов шеи. Наиболее часто встречаются нарушения на уровне СII, особенно при поражении ременной мышцы головы. Столь же часты расстройства функции атлантозатылочного суставного комплекса. Нарушения функций на уровне CIV
