этих мышц лежит между другими мышцами и глубже них. Дифференциальная диагностика позволяет определить источник происхождения головной боли — миофасциальные триггерные точки или «хлыстовую травму шеи». Наряду с миофасциальными ТТ в ременных мышцах шеи и головы можно выявить и некоторые симптомы и признаки нарушения функции суставов шеи различной степени тяжести. Тугоподвижность шеи миофасциального происхождения не следует путать с проявлениями неврологического заболевания или спастической кривошеей. Миофасциальные триггерные точки, расположенные по крайней мере в семи других мышцах шеи и головы, обладают сходными или перекрывающимися болевыми паттернами. Освобождение от миофасциальных триггерных точек, расположенных в ременных мышцах головы и шеи, включает охлаждение и растягивание мышц при условии строгого соблюдения техники выполнения процедур (периодичность, многополосность нанесения препарата на референтную зону). Эти триггерные точки также реагируют на надавливание на них пальцем и глубокий массаж. Обкалывание миофасциальных триггерных точек, расположенных в ременной мышце головы, должно выполняться с особой предосторожностью. Инъекционную иглу устанавливают строго в каудальном направлении, ниже сочленения I и II шейных позвонков, чтобы избежать повреждения позвоночной артерии. Четко локализованные, более каудально расположенные триггерные точки ременной мышцы обычно хорошо поддаются лечению обкалыванием. Корригирующие действия включают устранение длительно существующих вредных факторов и ежедневное выполнение пассивных физических упражнений для обеих ременных мышц (шеи и головы)

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 15.1)

Рис. 15.1. Показаны триггерные точки (X) и распространение отраженной боли (темно-красный цвет) из правой ременной мышцы головы и ременных мышц шеи (розовый цвет).

а — необычное положение на черепе триггерной точки ременной мышцы головы, которая на уровне С„располагается каудально по отношению к незащищенной области позвоночной артерии;

б — при надавливании на болезненную область прикреплений сухо-жильно-мышечных образований ременной мышцы шеи к черепу вызывает боль, распространяющуюся в глазницу (рисунок слева). Черная пунктирная линия и стрелка показывают, что боль «простреливает» по всей внутренней части головы и концентрируется позади глазного яблока. Центральные триггерные точки, заложенные в средней части ременной мышцы шеи, отражают боль в угол шеи (рисунок справа). Нижним крестом (средняя часть рисунка) отмечена область расположения триггерной точки в ременной мышце шеи.

Миофасциальная триггерная точка, расположенная в ременной мышце головы, обычно отражает боль в основание черепа и в голову на пораженной стороне (см. рис. 15.1, а) [36, 47, 49, 50]. Ременная мышца головы является одной из многих мышц шеи и жевательных мышц, триггерные точки в которых обусловливают головную боль [25, 28–30, 43].

Миофасциальная триггерная точка верхнего конца ременной мышцы шеи (см. рис. 15.1, б, слева) обычно отражает диффузную боль внутрь головы; боль сосредоточивается на задней поверхности глазницы на пораженной стороне и отражается в область затылка на этой же стороне [45]. Миофасциальная триггерная точка, расположенная в нижней части ременной мышцы шеи и под углом шеи (см. рис. 15.1, б, в центре), отражает боль вверх и в основание шеи (болевой паттерн изображен на правом рисунке). Боль в общем захватывает внутреннюю часть верхнего аспекта мышцы, поднимающей лопатку, но с некоторым медиальным распределением.

Один из трех описанных случаев [25] характеризуется болью по боковой поверхности шеи, распространяющейся в голову (паттерн, сходный с таковым отраженной боли из трапециевидной мышцы) и вверх над правым глазом (паттерн, свойственный ременной мышце шеи) у больного с активными триггерными точками, расположенными в трапециевидной мышце и ременной мышце шеи. Эту боль ранее диагностировали как затылочную невралгию. У двоих больных из трех обнаружили активные триггерные точки в обеих ременных мышцах головы и шеи. Один из них предъявлял жалобы на продолжительную, как при синдроме сдавления, боль в левой затылочной половине головы; другой — на продолжительную, подобно компрессии, боль, которая распространялась в область лба и описывалась пациентом как вызывающая онемение в затылочной области. Эти случаи показывают степень вариабельности, изменчивости болевых паттернов у разных больных. Онемение (а не боль), ощущаемое в затылочной области одним больным, является напоминанием того, что миофасциальные триггерные точки могут отражать как онемение и анестезию, так и острую боль и повышенную болевую чувствительность. Больныё, как правило, скорее будут говорить о боли, чем об онемении, если не спросить их о любом изменении чувствительности.

Помимо боли, миофасциальные триггерные точки, расположенные в верхней части ременной мышцы шеи, могут вызывать нарушение остроты зрения в гомолатеральном глазу, без головокружения и конъюнктивита. Иногда эти симптомы полностью исчезают вскоре после инактивации ответственных миофасциальных триггерных точек.

2. АНАТОМИЯ (рис. 15.2)

Рис. 15.2. Прикрепления правой ременной мышцы головы (темно-красный цвет вверху) и правой ременной мышцы шеи (темно-красный цвет внизу). Соседние мышцы показаны розовым цветом. Мышца, поднимающая лопатку (правая сторона частично уда лена), пересекает верхнюю часть ременной мышцы шеи, с которой она имеет общее прикрепление в области поперечных отростков верхних шейных позвонков. Трапециевидная мышца (здесь не показана) покрывает большую часть обеих ременных мышц.

Ременная мышца головы

Внизу эта мышца прикрепляется по средней линии к фасции над остистыми отростками нижней части шейного отдела позвоночника и над грудными позвонками с II по IIV (см. рис. 15.2). Вверху и латерально ее волокна прикрепляются к сосцевидному отростку височной и к прилежащей затылочной кости, ниже прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы [3, 11].

Ременная мышца шеи

Эта мышца располагается по наружной стороне, каудально от ременной мышцы головы. Ременная мышца шеи, подобно ременной мышце головы, внизу прикрепляется по средней линии остистых отростков; на уровне грудных позвонков от IIII до IVI. Вверху мышца прикрепляется к задним бугоркам поперечных отростков трех верхних шейных позвонков. На этих задних бугорках ременная мышца шеи формирует наиболее заднее тройное прикрепление с мышцей, поднимающей лопатку в середине, и со средней лестничной мышцей во фронтальной плоскости.

С обеих сторон парные ременные мышцы шеи и головы формируют «V»-образную структуру [12].

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОММЕНТАРИИ

Ременная мышца головы показана другими авторами сзади [2, 12, 18], сбоку [3, 14] и на поперечном срезе [22].

Ременная мышца шеи представлена сзади [12, 19, 31] и на поперечном срезе [21].

3. ИННЕРВАЦИЯ

Обе ременные мышцы: головы и шеи — иннервируются задними ветвями шейных спинномозговых нервов (С2—С4), а также часто С1, иногда С5 и совсем редко — С6 [20].

4. ФУНКЦИЯ

Ременная мышца головы

Тщательно выполненное исследование с использованием тонких электродов, выполненное на 15 добровольцах, позволило установить, что ременная мышца головы проявляет высокую активность с обеих сторон во время разгибания головы и шеи и с одной стороны во время поворота лица в ту же сторону [8]. Однако