следующем: пациенту рекомендуют не морщить лоб и брови; осуществляют инактивацию ключевых миофасциальных триггерных точек, особенно находящихся в ключичной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 14.1)

Рис. 14.1. Распространение отраженной боли (темно-красный цвет) из триггерных точек (X) в затылочно-лобной мышце (розовый цвет).

а— правое лобное брюшко; б — левое затылочное брюшко.

Лобное брюшко

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в лобном брюшке, вызывают боль, распространяющуюся вверх надо лбом на пораженной стороне (см. рис. 14.1, а). Это локальная отраженная боль в местонахождении лобной мышцы, она напоминает боль, исходящую из миофасциальных триггерных точек, расположенных в дельтовидной мышце.

Затылочное брюшко

Термины «фиброзные узелки» или «миалгия» (используемые применительно к миофасциальным триггерным точкам) затылочного брюшка являются хорошо идентифицируемыми источниками головной боли [14, 17].

Болезненность при прикосновении к затылочному брюшку была выявлена у 42 % из 42 пациентов с ипсилатеральной головной болью и болью в области лица, ассоциируемых с миофасциальными синдромами нарушения функции [15].

Активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в затылочном брюшке (см. рис. 14.1, б), отражают боль кнаружи и кпереди; боль распространяется над затылком и захватывает область в глубине глазницы. Kellgren [14] сообщил о том, что обкалывание солевым гипертоническим раствором здорового затылочного брюшка вызывало появление боли в «ухе». Cytriax [9] также обкалывал мышцы и фасцию головы и шеи, чтобы маркировать паттерн отраженной боли. При этом он установил, что обкалывание внутри сухожильного шлема, между лобным и затылочным брюшками вызывало появление отраженной боли гомолатерально позади глаза и распространение ее в глазное яблоко и веки. Такие паттерны отраженной боли были позже клинически подтверждены Williams [17].

2. АНАТОМИЯ (рис. 14.2)

Рис. 14.2. Точки прикрепления левой надчерепной мышцы (темно-красный цвет)-, лобное и затылочное брюшки затылочно-лобной мышцы, а также височно-теменной мышцы. Вверху мышца присоединяется к сухожильному шлему (надчерепной апоневроз). Внизу и спереди лобное брюшко прикрепляется к коже в надбровной области; затылочное брюшко прикрепляется вдоль верхней выйной линии, височно-теменная мышца— к коже над ухом. Кожная круговая мышца глаза показана розовым цветом.

Затылочно-лобная мышца является частью единого мышечно-апоневротического образования, покрывающего свод черепа — надчерепной мышцы. Лобно-затылочная мышца имеет два мышечных брюшка: спереди — лобное и сзади — затылочное. Вверху эти брюшки прикрепляются к большому плоскому сухожилию, называемому сухожильным шлемом (надчерепной апоневроз), прикрывающему свод черепа и прочно вплетающемуся своими ответвлениями-листками в кожу, легко скользя по надкостнице черепа [16] (см. рис. 14.2).

Лобное брюшко прикрепляется внизу и спереди к коже в надбровной области, где оно разветвляется на пучки отдельных апоневротических образований и тесно вплетается своими пальцеобразными пучками в круговую мышцу глаза. Затылочное брюшко прикрепляется внизу и сзади к верхней выйной линии затылочной кости [3, 5].

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОММЕНТАРИИ

Лобное брюшко проиллюстрировано сбоку [2, 3, 5, 7], сверху [11], во фронтальной плоскости [6, 16], в поперечной плоскости [12] и сбоку вместе с сосудами и нервами [8].

Затылочное брюшко мышцы показано сбоку [3, 5, 7, 10], сзади [1] и сбоку вместе с сосудами и нервами [8].

3. ИННЕРВАЦИЯ

Надчерепная мышца иннервируется лицевым нервом (черепной нерв VII).

4. ФУНКЦИЯ

Лобное брюшко при двустороннем сокращении поднимает бровь и сморщивает лоб [13], что создает выражение удивления или внимания [5]. Затылочное и лобное брюшки, работая вместе, натягивают кожу лба, широко раскрывая глаза в выражении ужаса или отвращения. При этом скальп смещается кпереди в направлении от затылка, волосы поднимаются дыбом, так как волосяные мешочки во фронтальной области направлены косо кзади [3]. Затылочное брюшко мышцы фиксируется прочно и натягивает кожу в затылочном направлении, так что лобное брюшко может эффективно сопротивляться ей. Это действие и привело к появлению названия «затылочно-лобная мышца».

Поскольку лобное брюшко ассоциируется с мышечным напряжением при тревоге или беспокойстве, его часто используют для мониторинга биологической обратной связи. В противоположность некоторым утверждениям, высказанным в научной литературе, электрическая активность в лобном брюшке полностью прекращается в покое (отсутствие эмоционального специфического состояния или экспрессии) [4].

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА

Лобное и затылочное брюшки работают синергично и в едином тандеме. Лобное брюшко может сокращаться как само по себе, так и в контакте с поперечно идущими глазными мышцами, сморщивающими брови.

Лобное брюшко является антагонистом мышцы «гордецов», которая отталкивает медиальный конец брови вниз.

6. СИМПТОМЫ

Главной жалобой пациентов является боль, о чем говорилось в разделе 1. Если миофасциальные триггерные точки рас полагаются в затылочном брюшке, пациенты не переносят вес, приходящийся на заднюю часть головы, что происходит, когда голова покоится на подушке. Возникающая боль усиливается при надавливании на миофасциальную триггерную точку, и потому пациент должен спать только на боку.

Глубокую тупую боль в затылочной области, вызываемую миофасциальными триггерными точками, находящимися в затылочном брюшке, следует дифференцировать от поверхностной пощипывающей боли, исходящей из скальпа, и жгучей прокалывающей боли, возникающей вследствие сдавливания, ущемления большого затылочного нерва задними мышцами шеи. Пациенты, страдающие болью, возникающей из миофасциальных триггерных точек, как правило, отмечают, что горячее влажное тепло снимает ее. Если головная боль обусловлена сдавлением нерва, пациент не переносит тепло, но предпочитает прикладывать к «больному» месту пакет со льдом.

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Триггерные точки, расположенные в лобном брюшке, скорее всего, развиваются как сателлитные ТТ по отношению к триггерным точкам в ключичной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы, отражающим боль в лобную часть лица. Миофасциальные триггерные точки, расположенные в лобном брюшке, могут активироваться вследствие перегрузки, особенно в состоянии тревоги или беспокойства, в частности у эмоционально лабильных субъектов с богатой мимикой.

Затылочные миофасциальные триггерные точки чаше всего возникают у лиц с пониженным зрением и/или страдающих глаукомой, поскольку им приходится часто щуриться, вследствие чего нагрузки, приходящиеся на мышцы скальпа черепа, возрастают. Эти миофасциальные триггерные точки могут активироваться в качестве сателлитных по отношению к триггерным точкам задних мышц шеи, которые отражают боль и болезненность при прикосновении к затылочной области.

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Какого-либо специфического признака, позволяющего выявить миофасциальные триггерные точки или обусловливаемые ими синдромы во время физикального обследования, нет. Подозрение на существование миофасциальных триггерных точек в лобном брюшке возникает, если пациент страдает от головной боли и имеет привычку постоянно хмурить брови.

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в лобном брюшке, выявляются при помощи поверхностной пальпации и проявляются очаговой болезненностью при прикосновении медиального конца брови (см. рис. 14.1, а).

Активная миофасциальная триггерная точка, расположенная в затылочном брюшке, находится в маленьком углублении выше верхней выйной линии, в 4 см (1,5 дюйма) кнаружи от