Рис. 13.2. Распространение отраженной боли и точки прикрепления щечной мышцы:

а — распространение отраженной боли (темно-красный цвет) по щеке и в глубину скуловой области нижней челюсти;

б — триггерная точка (X) в центральной части щечной мышцы (красный цвет). В переднесрней области волокна щечной мышцы переплетаются с волокнами круговой мышцы рта (розовый цвет). Сзади и латерально она прикрепляется главным образом к сухожильной перемычке, которая также фиксирует верхний констриктор глотки (розовый цвет).

Круговая мышца глаза

Это одна из немногих мышц, миофасциальные триггерные точки которой отражают боль в область носа (см. рис. 13.1, а). Мышцы, которые также отражали бы боль в кончик носа, неизвестны. Менее интенсивная боль может ощущаться в области щек, вблизи к носу и в верхней губе на этой же стороне [25].

Большая скуловая мышца

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в большой скуловой мышце, отражают боль в скуловую дугу; боль захватывает боковую поверхность носа, основание носа и достигает поверхности лба (см. рис. 13.1, б) [25].

Подкожная мышца шеи

Активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в подкожной мышце шеи, обычно локализуются выше грудино-ключично-сосцевидной мышцы и отражают странную, покалывающую боль по кожной поверхности снаружи и ниже нижней челюсти на стороне поражения (см. рис. 13.1, в). Миофасциальные триггерные точки, находящиеся выше ключицы, могут отражать жгучую колющую боль поперек передней поверхности грудной клетки.

Щечная мышца

Из миофасциальных триггерных точек, расположенных в щечной мышце, исходит боль, которая ощущается пациентом в щеке, в ее глубине как скуловая боль, отдающая в полость рта (см. рис. 13.2, а) [16].

2. АНАТОМИЯ (см. рис. 13.2; рис. 13.3)

Рис. 13.3. Точки прикрепления некоторых лицевых мышц и относящихся к лицу кожных мышц. Круговая мышца глаза, большая скуловая мышца и подкожная мышца шеи окрашены в темно-красный цвет. Вековая часть круговой мышцы глаза покрывает только веко; остальные волокна составляют глазничную часть. Большая скуловая мышца отходит от скуловой кости к углу рта. Подкожная мышца шеи соединяет кожные мышцы около ротовой полости с подкожной фасцией верхней части грудной клетки. Круговая мышца рта окрашена в розовый цвет.

Волокна указанных мышц находятся внутри поверхностной фасции шеи.

Средний диаметр волокон типа I и типа II мышцы, поднимающей губу, большой скуловой мышцы, круговой мышцы глаза и подкожной мышцы шеи равен 32–40 мкм [23], т. е. примерно половине диаметра волокна здоровой мышцы конечности у взрослого человека (57–69 мкм) [6]. В этих мышцах также крайне высок процент мышечных волокон типа IIA (48–68 %) по сравнению с мышцами конечностей (29 %), которые состоят главным образом из мышечных волокон типа IIБ и иногда из мышечных волокон типа I. Для подкожной мышцы шеи эти цифры более соответствуют таковым в мышцах конечностей, чем для других мышц шеи или лица. Время судорожного сокращения лицевых мышц составляет лишь половину такового скелетных мышц конечностей [17]. 25 биопсийных препаратов [23] лицевых мышц были получены из центральных частей каждых мышц, находящихся в отдалении от их сухожильно-мышечного перехода. Концевые двигательные пластинки и тончайшие веточки двигательных нервов были обнаружены в каждом препарате и часто в больших количествах.

Мышца состоит из двух частей — вековой и глазничной. Волокна обеих частей занимают периферию окружности глазницы (см. рис. 13.3). Волокна глазничной части прикрепляются к костным структурам вдоль верхневнутренней части глазницы и прикрепляются с внутренней стороны в виде коротких фиброзных пучков, медиальной связки век. Волокна, окружающие глазничную щель, представляют собой концентрические окружности [8].

Щечная мышца

Щечная мышца (см. рис. 13.2, б) образует мышечную основу щеки, участвует в создании наружной стенки полости рта [10]. Передневнутренние волокна щечной мышцы сходятся в углу рта, где разделяются, чтобы продолжиться, переплетясь с волокнами круговой мышцы глаза. Снаружи щечная мышца прикрепляется главным образом к крыловидно-нижнечелюстному шву, сухожильному вплетению, которое также фиксирует верхний констриктор глотки. Сзади и снаружи некоторые волокна щечной мышцы прикрепляются к наружной поверхности альвеолярных отростков верхней челюсти вверху и к нижней челюсти внизу. Мышцу пробивает проток околоушной железы [13].

Большая скуловая мышца

Эта мышца рта контролирует прикрепления. расположенные вверху, к скуловой поверхности скуловой кости и внизу — к углу рта, где она переплетается с волокнами круговой мышцы глаза (см. рис. 13.3) [9].

Подкожная мышца шеи

Волокна подкожной мышцы шеи располагаются в подкожной фасции нижней части лица и шеи (см. рис. 13.3). Вверху многие из ее волокон переплетаются с волокнами круговой мышцы глаза, в то время как другие волокна прикрепляются к углу рта, к другим лицевым мышцам и к нижнему краю нижней челюсти; внизу волокна мышцы прикрепляются к подкожной фасции верхней части грудной клетки [11].

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЗАМЕЧАНИЯ

Круговая мышца глаза четко показана в работах [1, 8, 9, 14, 19, 22], щечная мышца — в [3, 10, 20], большая скуловая мышца — в [1, 8, 9, 14, 18, 22] и подкожная мышца шеи — в [2, 8, 15].

3. ИННЕРВАЦИЯ

Лицевой нерв (черепной нерв VII) обеспечивает двигательную иннервацию этих лицевых мышц и глубокую чувствительность лица [26]. Щечный нерв (n. buccalis) берет свое начало от тройничного нерва (черепной нерв V) и иннервирует кожу щеки и слизистые оболочки полости рта в области щечной мышцы [12].

4. ФУНКЦИЯ

При помощи концентрических электродов установлено, что продолжительность и амплитуда электропотенциалов лицевых мышц обычно составляют половину таковых мышц нижних конечностей [7].

Круговая мышца глаза

Активация только вековой части круговой мышцы глаза обеспечивает очень быстрое закрывание глаз. Дополнительное сокращение глазничной части мышцы позволяет так сильно закрыть глаза, что кожа век собирается в складки на уровне наружного угла глаза [4, 8]. При параличе круговой мышцы глаза утрачивается возможность плотно закрывать глаза, что грозит раздражением из-за дегидратации век и конъюнктивы, нарушением оттока слез, вследствие чего они переливаются через край нижнего века [18]. Электромиографически показано, что глазное яблоко очень нежно прикрыто веками и верхнее веко может пассивно опускаться без мышечного сокращения.

Щечная мышца

Перемещение пищи в полости рта во время жевания зависит от взаимодействия между подвижностью языка и работой щечных мышц. Сокращение щечной мышцы вызывает уменьшение величины открывания рта. При свисте, выдувании, игре на духовых инструментах и глотании также задействуются эти мышцы [20]. Щечные мышцы являются также мимическими.

Большая скуловая мышца

Эта мышца смещает вверх и кнаружи угол рта при смехе или улыбке [4, 9].

Подкожная мышца шеи

При сокращении подкожной мышцы шеи угол рта опускается, а кожа в области передней стенки грудной клетки смешается вверх