Рис. 12.8. Дополнительный способ освобождения от триггерных точек:

а — освобождение от триггерных точек, расположенных в грудной области. Кистью одной руки врач оказывает нежное надавливание в диагональном верхнем и наружном направлении на уровне области плечевого сустава, а кистью другой руки — в противоположном направлении в области грудины, освобождая от триггерных точек миофасциальные ткани груди. Врач не форсирует надавливание, но осуществляет его осторожно, до ощущения сопротивления (барьера) со стороны подлежащих тканей. Затем обе кисти скользят по тканям (ослабляя их напряжение) до ощущения другого барьера. Врач снова производит освобождение, повторяя цикл до тех пор, пока не добьется полного объема подвижности тканей, находящихся в состоянии расслабления. Эти манипуляции обязательно нужно провести и на противоположной стороне тела;

б — освобождение от миофасциальных триггерных точек мышц живота. Кистью одной руки врач оказывает надавливание в каудальном направлении на уровне лобка, а кистью другой — надавливание по диагонали вверх. Надавливание вверх направляют по ходу мышечных волокон наружной косой мышцы живота, в сторону плечевого сустава стороны, пораженной триггерными точками (в данном случае — правая сторона). Эти манипуляции обязательно должны быть выполнены на противоположной стороне.

Такого рода рилизы могут выполняться либо до охлаждения и растягивания пораженных мышц, либо после этого.

Другой, косвенный путь предлагаемого воздействия на миофасциальные триггерные точки передней поверхности шеи заключается, например, в следующем: врач работает в направлении, которое позволяет наиболее просто достигнуть эффективного освобождения от возникших миофасциальных проблем. Jones [33] описал косвенные способы, применяющиеся при поражении передних структур шеи (см. гл. 3, разд. 12).

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 12.9)

Рис. 12.9. Обкалывание заднего брюшка двубрюшной мышцы.

а — ручное пережатие наружной яремной вены, чтобы продемонстрировать ее расположение вблизи угла нижней челюсти,

б — при обкалывании мышечного брюшка указательным пальцем нужно сместить наружную яремную вену в одну сторону Средним пальцем оказывают нажим напротив грудино-ключично-сосцевидной мышцы по заднему аспекту двубрюшной мышцы, а заднее брюшко фиксируют между двумя пальцами на уровне расположения триггерной точки.

Если чувствительность триггерной точки не удалось устранить ни путем охлаждения и растягивания мышц, ни посредством надавливания на миофасциальные ТТ, может потребоваться их непосредственное обкалывание. Когда пациент находится в положении лежа на спине, врач пальцами может фиксировать как переднее, так и заднее брюшко двубрюшной мышцы и провести обкалывание миофасциальных триггерных точек. Выполнять обкалывание заднего брюшка двубрюшной мышцы следует с особой осторожностью, чтобы не проколоть наружную яремную вену, которую довольно легко выделить внизу шеи (см. рис. 12.9, а). Используют инъекционную иглу размера 22 (длина 3,8 см) (см. рис. 12.9, б). При этом одним пальцем смещают яремную вену, а уплотненный пучок мышечных волокон с находящимися в нем миофасциальными триггерными точками фиксируют между двумя пальцами для тактильного управления продвижением иглы. Нейрососудистый пучок в области внутренней сонной артерии располагается глубже двубрюшной мышцы [5, 22]. Чтобы не повредить его, перед началом процедуры путем пальпации определяют размер мышцы, а затем обкалывание осуществляют внутри границ пораженной мышцы; иглу при этом направляют несколько кзади так, как показано на рис. 12.9, б. Используют инъекционную иглу размера 27, обкалывание проводят только по методу Hong (см. гл. 3, разд. 13).

Локальная судорожная реакция свидетельствует об успехе выполненного обкалывания. Когда обкалывают миофасциальные триггерные точки, расположенные в заднем брюшке двубрюшной мышцы, не предпринимают попыток отличать заднее брюшко двубрюшной мышцы от шилоподъязычной мышцы. Прокол иглой миофасциальной триггерной точки может вызывать вспышку боли в области затылка, особенно если разлитая боль в этой области является частью той боли, на которую жаловался пациент.

Чтобы обколоть миофасциальные триггерные точки, расположенные в переднем брюшке двубрюшной мышцы, шею и голову больного разгибают и выявляют очаговую болезненность при прикосновении к миофасциальной триггерной точке, расположенной в уплотненных пучках волокон мышц, лежащих непосредственно под кожей. Мышцу с расположенной в ней ТТ также фиксируют двумя пальцами.

При необходимости провести обкалывание других надподъязычных и подподъязычных мышц следует использовать более короткую и тонкую иглу (размер 27, длина 2,5–2,6 см, или 1 дюйм), исходя из рекомендаций, данных в учебниках или инструкциях по локальной анатомии этих мышц.

Обкалывание триггерных точек длинных мышц шеи выполнить достаточно трудно, это по силам только высококлассному специалисту. Ведущий палец врача располагается по наружному краю трахеи и медленно продвигается, отодвигая мышцы от ее поверхности нежным трением и прокатывающими движениями пальцев. Это пальпаторное продвижение останавливается тогда, когда кончики пальцев достигают передней поверхности позвоночника, при этом надо внимательно относиться к коже и подкожным образованиям. Изменения в направлении оказываемого надавливания помогают определять области максимально выраженной болезненности при прикосновении.

Длинные мышцы шеи могут быть очень тонкими, поэтому для удержания шприца мы рекомендуем способ Hong (см. гл. 3, разд. 13). Иглу продвигают вдоль щели, образованной поверхностями соседних пальцев врача; продвижение должно быть медленным и осторожным, чтобы при достижении кончика иглы передней поверхности позвоночника максимально снизить возможные отрицательные последствия от соприкосновения иглы с поверхностью позвонков. Даже при незначительном контакте с костью кончик инъекционной иглы может согнуться в вице рыболовного крючка, что определяется характерным ощущением «царапанья», особенно тогда, когда иглу пытаются извлечь. Если это происходит, иглу нужно немедленно и очень осторожно заменить и продолжить процедуру. Однако, если инъекционную иглу продвигают достаточно медленно и аккуратно, такое осложнение маловероятно. Переднюю поверхность длинной мышцы шеи очень осторожно исследуют кончиком иглы в тех местах, где при пальпации передней поверхности позвоночника была выявлена наиболее выраженная болезненность. В течение всего сеанса обкалывания пальпирующий палеи врача должен находиться в контакте с миофасциальной триггерной точкой.

После обкалывания миофасциальной триггерной точки немедленно повторяют растягивание и охлаждение мышцы, после чего делают влажное горячее укутывание передней поверхности шеи.

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

Вопросы коррекции позы освещены в главе 5 и главе 41, раздел В.

Весьма эффективным средством воздействия на миофасциальные ТТ в поверхностно расположенных мышцах может оказаться надавливание на них. Больной должен четко понимать концепцию отраженной боли и осознать, что надавливать нужно именно на заднее брюшко двубрюшной мышцы под углом нижней челюсти, а не на грудино-ключично-сосцевидную мышцу, где обычно ощущается «болезненность».

Пациенту можно объяснить, как самому оказывать воздействие на двубрюшные мышцы, подобно тому, как это было описано ранее в разделе 12 и у Lewit [37]. Больной может выполнить постизометрическую релаксацию, сидя за столом, поддерживая при этом подбородок одной рукой, а другую поместив на подъязычную кость.