Миофасциальные триггерные точки, затрудняющие боковой наклон головы, располагаются, как правило, в верхней части трапециевидной мышцы и в обеих ножках грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Реже напряженная лопаточно-подъязычная мышца выделяется под кожей, словно натянутый канат, над другими структурами в области шеи. Adson [1] выявил боль и дизестезию (извращенная болевая чувствительность), возникающие при надавливании на плечевое сплетение вследствие повышенного напряжения в лопаточно-подъязычной мышце.

Когда в лопаточно-подъязычной мышце появляются миофасциальные триггерные точки, она становится резко напряженной и может действовать как сдавливающий тяж через это плечевое сплетение [44]. Поскольку при наклоне головы в противоположную сторону напряженная лопаточно-плечевая мышца внешне выделяется на фоне других структур, ее нередко путают с верхней частью трапециевидной мышцы или лестничной мышцей. Если лопаточноподъязычная мышца поражена миофасциальными триггерными точками, это может препятствовать полному растягиванию трапециевидной и лестничных мышц, поэтому упомянутые ТТ также должны быть инактивированы. Rask [42] сообщил о постановке правильного диагноза и лечении четырех больных, у которых миофасциальные триггерные точки, локализующиеся в лопаточно-подъязычной мышце, служили источником возникновения боли.

Выявление мышечного равновесия всегда очень важно в процессе обследования больного, но особенно критическое значение оно имеет, если речь идет о надподъязычных и подподъязычных мышцах (за исключением шилоподъязычной связки), потому что подъязычная кость как бы «плавает» между ними. Точка зрения на сдерживаемую и легко возбудимую группу мышц, вносящих свой вклад в нарушение мышечного равновесия [32], является наиболее приемлемой [29]. Двубрюшная мышца считается в наибольшей степени склонной к слабости и угнетению [37]; вместе с тем экспериментальных данных, подтверждающих это предположение, не опубликовано. Так как миофасциальные триггерные точки могут глубоко нарушать нормальный мышечный ответ на раздражение, а взаимоотношения, складывающиеся между двубрюшной и жевательной мышцами, необычно зависимы от рефлекторных взаимодействий самих мышечных волокон, электромиографическое исследование функционального поведения этих мышц до и после избавления от миофасциальных триггерных точек в одной или нескольких мышцах будет очень информативным. Такое исследование должно быть расширено, чтобы охватить также и подподъязычные мышцы.

В случаях трудноизлечимой боли в заднем шейном, грудном или пояснично-крестцовом отделе было бы целесообразно обследовать передние структуры на наличие мышечного напряжения, обусловленного миофасциальными триггерными точками, придавая особое значение переднему положению головы.

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 12.5)

Рис. 12.5. Исследование двубрюшной мышцы.

а — заднее брюшко, пальпируемое между углом нижней челюсти и сосцевидным отростком, напротив подлежащих структур шеи;

б — переднее брюшко: голова больного откинута назад, шея выпрямлена, нижняя челюсть прижата, чтобы растянуть мышцу, когда ее прощупывают напротив подлежащих мягких тканей (см. текст).

Напряжение в любом брюшке двубрюшной мышцы можно оценить путем выявления аномального противодействия при попытке сместить подъязычную кость из стороны в сторону. Заднее брюшко двубрюшной мышцы исследуют в положении больного лежа на спине, при этом шея должна быть разогнута, чтобы увеличить пространство, необходимое для выполнения пальпации между шеей и углом нижней челюсти. Заднее брюшко двубрюшной мышцы (и шилоподъязычную мышцу) прощупывают (см. рис. 12.5, а) путем трения мышечных волокон (перпендикулярно их направлению) позади угла нижней челюсти [15] или скольжения пальцем к мочке уха и вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, нажимая при этом на подлежащие мышцы шеи. Первоначальное надавливание на активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в заднем брюшке двубрюшной мышцы, вызывает незначительную местную болезненность при прикосновении; постоянное надавливание может вызвать головную боль и боль в более удаленных участках шеи.

Переднее брюшко двубрюшной мышцы обследуют также в положении больного лежа на спине с наклоненной кзади головой при полностью разогнутой шее (см. рис. 12.5, б). Пациент должен полностью расслабиться; врач прощупывает мягкие ткани внизу от вершины подбородка и с обеих сторон от средней линии. В месте расположения центральной миофасциальной ТТ в мышце может прощупываться болезненный узелок. Болезненность в области основания больших рогов подъязычной кости, вероятно, обусловливается миофасциальными ТТ в местах прикрепления мышцы; кроме того, они способствуют возникновению энтезопатии, строгие гистологические доказательства которой представлены Ernest и Salter [28].

Если в нижнем брюшке лопаточноподъязычной мышцы присутствуют миофасциальные триггерные точки и уплотненные пучки мышечных волокон, она ошибочно может быть принята за переднюю лестничную мышцу, хотя у этих двух мышц различное направление мышечных волокон. Лопаточно-подъязычная мышца располагается более поверхностно, чем лестничные мышцы, выходит из-под задней поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы и перекрещивает диагонально и сверху переднюю лестничную мышцу (см. рис. 20.7). Она может пройти почти в том же районе, где располагаются миофасциальные триггерные точки лестничной мышцы в зависимости от того, какая часть лестничной мышцы поражена, и от того, в каком положении находится голова.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в длинных мышцах головы, могут прощупываться позади задней стенки глотки через открытый рот. Точки, находящиеся в длинных мышцах шеи, прощупываются с трудом; для этого палец врача должен быть помещен вдоль наружного края трахеи, между грудино-ключично-сосцевидной мышцей и щитовидным хрящом [43] и медленно продвигаться, отделяя мышцы от трахеи. Когда палец достигает позвоночника, эта область считается обследованной на наличие болезненности при прикосновении к миофасциальной триггерной точке.

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

Случаев сдавления/ущемления нервов вследствие активности миофасциальных триггерных точек, расположенных в двубрюшной мышце, не отмечено; вместе с тем Lock и соавт. [38] сообщили о том, что при изучении 85 анатомических препаратов они выявили 7 случаев компрессии наружной сонной артерии (в некоторых случаях даже задней ушной артерии) исключительно шилоподъязычной мышцей в отсутствие признаков оссификации шиловидного отростка.

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Активные миофасциальные триггерные точки, находящиеся в заднем брюшке двубрюшной мышцы, представляют собой особую проблему, если у пациента в течение длительного времени наблюдается резко выраженное ограничение раскрывания полости рта, обусловленное миофасциальными триггерными точками, расположенными в жевательной или височной мышцах. Миофасциальные ТТ редко встречаются в двубрюшной мышце, если триггерными точками поражены только мышцы шеи; они обычно появляются только тогда, когда поражаются мышцы, поднимающие нижнюю челюсть. В результате вовлечения в патологический процесс задней двубрюшной мышцы миофасциальные триггерные точки также могут появиться в синергистах, обеспечивающих ретрузию нижней челюсти: в задних волокнах височной и глубоких волокнах жевательной мышц, часто на противоположной стороне. При болезненном синдроме Eagle активные миофасциальные ТТ могут возникать в задней части двубрюшной мышцы и шилоподъязычной мышце, а также в длинных мышцах шеи.

Если поражено переднее брюшко двубрюшной мышцы, миофасциальные триггерные точки, по-видимому, появятся в антагонисте — жевательной мышце на этой же стороне.

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 12.6-12.8)

Рис. 12.6. Перемежающееся охлаждение и растягивание