отраженная боль исходит именно из двубрюшной мышцы, пока не будут инактивированы соответствующие миофасциальные триггерные точки в грудино-ключично-сосцевидной мышце. Далее болезненность при прикосновении и отраженная боль ощущаются в верхней части грудино-ключично-сосцевидной мышцы, которая остается диффузно и незначительно болезненной при пальпации, но в ней не удается обнаружить уплотненных пучков мышечных волокон и локальной судорожной реакции. Такое положение вещей может поставить врача в тупик до тех пор, пока на наличие миофасциальных ТТ не будет исследовано заднее брюшко двубрюшной мышцы.

Главным симптомом наличия миофасциальных триггерных точек в переднем брюшке двубрюшной мышцы является боль в области нижних резцов. Истинный источник такой зубной боли может также представлять для врача загадку, если он принимает во внимание только зубы в качестве виновника возникновения этой боли и не уделяет должного внимания переднему брюшку двубрюшной мышцы. Боль в языке (глоссалгия) также может вызываться миофасциальными триггерными точками, расположенными в переднем брюшке двубрюшной мышцы [36] (см. разд. 15, «История болезни 2»).

Напряжение уплотненных пучков мышечных волокон в месторасположении миофасциальных триггерных точек лопаточно-подъязычной мышцы может (через натяжения шейной фасции, прикрепляющейся к I ребру) соучаствовать в нарушении функции, сочетанной с приподниманием I ребра.

Больные с миофасциальными триггерными точками, расположенными в длинных мышцах головы и/или длинных мышцах шеи, могут предъявлять жалобы на возникающие затруднения при глотании и на ощущение инородного тела в гортани («ком в горле»). Когда эти симптомы появляются у индивида, получившего «хлыстовую» сгибательно-разгибательную травму шеи при наезде на его машину сзади во время ДТП, источником их могут стать миофасциальные триггерные точки в длинных мышцах шеи. Rocabado и Iglarsh [43] сообщили о том, что больные со «спазмом» в длинной мышце щей (одним из источников которого служат миофасциальные ТТ) могут жаловаться на сухость во рту и боль в горле без признаков истинной инфекции, на постоянное «щекотание» в горле или на «ком в горле» во время глотания.

Активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в мышцах гортани, могут вызывать осиплость голоса.

Следует знать, что нерешенные проблемы боли в задней области шеи могут быть следствием длительно существующего напряжения мышц и натяжения их фасций, обусловленных миофасциальными триггерными точками в передних мышцах шеи.

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Активация миофасциальных триггерных точек, расположенных в двубрюшной мышце, может происходить вторично в ответ на миофасциальные нарушения в их собственной функциональной единице; о миофасциальных триггерных точках в жевательной мышце говорится особо [14]. Hong установил, что ключевые миофасциальные триггерные точки, находящиеся в грудино-ключично-сосцевидной мышце, могут возбуждать и усиливать сателлитные триггерные точки в двубрюшной мышце [33]. Lewit (персональное сообщение, 1993) обнаружил, что зачастую наблюдается и обратная картина. Инактивация миофасциальных триггерных точек в двубрюшной мышце обеспечивала инактивацию их сателлитных ТТ в грудино-ключично-сосцевидной мышце.

Перегрузка, вызываемая бруксизмом (при этом нижняя челюсть выталкивается вперед), дыханием через рот (одним из признаков которого является скорее втягивание, чем раздувание крыльев носа во время вдоха), предрасполагает к активации миофасциальных триггерных точек в двубрюшной мышце. Ротовое дыхание может привести к механической блокаде (как при полипах в носовой полости), к структурным изменениям (искривление носовой перегородки) носовых ходов, синуситу или к рецидивам аллергического ринита.

Активацию миофасциальных триггерных точек при «миалгии» заднего брюшка двубрюшной мышцы или медиальной крыловидной мышцы относят на счет механического раздражения, вызываемого удлиненным шиловидным отростком, так называемому синдрому Eagle [34]. Больной, страдающий этим нарушением, жалуется на боль в углу рта на стороне поражения, а также на головокружение и снижение остроты зрения на этой же стороне. Боль может обусловливаться миофасциальными триггерными точками, расположенными в заднем брюшке двубрюшной мышцы и в шилоподъязычной мышце. Вследствие существования в этих мышцах активных триггерных точек подъязычная кость может длительно находиться в приподнятом состоянии. Болезненность в шиловидном отростке и кальцификация шилоподъязычной связки представляют собой энтезит и последующую кальцификацию в результате постоянного напряжения, вызываемого уплотненными пучками мышечных волокон, находящимися в области миофасциальной триггерной точки. Головокружение и нечеткость зрения могут быть следствием проявления активности сочетанных миофасциальных ТТ, расположенных в соседней грудино-ключично-сосцевидной мышце. Аномально удлиненный вследствие кальцификации шиловидный отросток может быть пропальпирован с внутренней поверхности полости рта [34]. Для облегчения состояния больного иногда требуется хирургическое удаление отложений кальция. Сдавливание чрезмерно длинным кальцифицированным шиловидным отростком проходящей здесь сонной артерии во время максимальной ротации головы может привести к головокружению и появлению боли.

Сгибательно-разгибательные повреждения типа «хлыстовых», которые так часто встречаются при автодорожных катастрофах, могут провоцировать активирование миофасциальных триггерных точек, расположенных в надподъязычных, подподъязычных мышцах и в глубоких длинных мышцах шеи и головы; кроме того, длительному существованию ТТ может способствовать переднее положение головы.

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Rocabado и Iglarsh [43] утверждают, что «подъязычная кость оказывает влияние на подвижность нижней челюсти в височно-нижнечелюстных суставах во время глотания и формирования звучности речи». Врач должен обследовать подъязычную кость на свободную подвижность в обоих направлениях и определить напряжение надподъязычных и/ или подподъязычных мышц, если эта подвижность ограничена.

Постоянное напряжение в зоне расположения миофасциальных триггерных точек в задней части двубрюшной мышцы и шилоподъязычной мышцы может приводить к перегрузке мышц и способствовать активированию миофасциальных триггерных точек в антагонистических волокнах задней части контралатеральной височной мышцы и в глубокой части контралатеральной жевательной мышцы; тугоподвижность этих антагонистов может почти полностью уравновесить отклонение в бок нижней челюсти, вызванное двубрюшной мышцей.

Если контралатеральные мышцы свободны от активных миофасциальных триггерных точек, тогда нижняя челюсть будет свободно отклоняться вбок за счет пораженного заднего брюшка двубрюшной мышцы. Если отклонение обусловлено исключительно миофасциальными триггерными точками, находящимися в задней части двубрюшной мышцы, тогда нижняя челюсть смещается вбок в тот момент, когда ротовая полость начинает открываться, но при дальнейшем раскрывании рта она возвращается к средней линии.

Индикатором, указывающим на то, что миофасциальные триггерные точки, находящиеся в задней части двубрюшной мышцы, вносят определенный вклад в нарушение глотания, является уменьшение выраженности этого симптома при стискивании зубов во время глотания. Стискивание зубов реципрокно сдерживает активность миофасциальных триггерных точек, локализующихся в двубрюшной мышце, ответственных за это нарушение. Затруднение глотания может также обусловливаться наличием миофасциальных триггерных точек в длинных мышцах шеи.

Если у больного выявлено удлинение шиловидного отростка вследствие оссифицикации (синдром Eagle) с повреждением задней части двубрюшной мышцы и шилоподъязычной мышцы, ему следует пройти обследование с целью обнаружения миофасциальных триггерных точек в челюстно-подъязычной мышце и длинных мышцах шеи.

Один из тестов на наличие миофасциальных ТТ в переднем брюшке двубрюшной мышцы как источника появления боли в нижних резцах состоит в следующем: больного просят резко опустить углы рта, чтобы натянуть передние мышцы шеи. Если этот тест