В общем ременные мышцы головы и шеи освобождаются от миофасциальных триггерных точек вместе со своими синергистами. Напряжение одной мышцы может препятствовать полному растягиванию одной или другой мышцы из группы параллельных двигательных единиц синергистов.

Больного усаживают в кресло, при этом строго следят за горизонтальным уровнем оси верхнего плечевого пояса. В случае необходимости надплечья выравнивают до нормы, подложив что-либо под седалищный бугор на стороне «малого полутаза» (см. рис. 48.10).

Больной усаживается в удобное кресло с хорошей опорой под локтями и откидывается на спинку кресла. Голова должна быть повернута на 20 % или на 30 % в сторону от поврежденных ременных мышц, при этом голову осторожно сгибают кпереди и в противоположную сторону (см. рис. 15.5, а). В это же время над пораженными ременными мышцами до затылка и макушки головы параллельными полосами распыляют хладагент. Необходимо обработать угол шеи в надплечье, куда отражается боль из ременных мышц, а также наружный аспект головы настолько близко к глазам, насколько это возможно, не забывая защищать их от попадания препарата. Альтернативной формой перемежающегося охлаждения является нанесение охлаждающих полос пакетом со льдом.

Врач сразу же обхватывает голову пациента обеими руками и осуществляет тракцию-вытяжение во время осторожного поступательного сгибания и ротации головы в противоположную сторону, чтобы снять напряжение в мышцах шеи (см. рис. 15.5, б). При этом больной должен смотреть вниз и медленно выдыхать воздух. Эффект усиливается при помощи реципрокного торможения, если больной также старается активно наклонять голову в направлении производимого растягивания. Затем пациента следует обучить тому, как нужно растягивать эти мышцы в домашних условиях.

После перемежающегося охлаждения и растягивания необходимо осуществить горячее укутывание мышцы или приложить к ней грелку.

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 15.6)

Рис. 15.6. Обкалывание области расположения триггерной точки в средней части ременной мышцы головы (розовый цвет) и в средней части (нижний район триггерной точки) ременной мышцы шеи (темно-красный цвет) (больной лежит на боку). Полуостистая мышца головы не окрашена. Обкалывания триггерных точек ременной мышцы головы краниальнее толстой черной линии на уровне пространства между СI и СII стараются избегать. Незащищенная часть позвоночной артерии располагается краниально от СI. Для обкалывания ременной мышцы головы кончик инъекционной иглы вставляют ниже уровня этой линии и направляют каудально. Проводить обкалывание области краниальных сухожильно-мышечных переходов в ременной мышце головы не рекомендуется.

Ременная мышца головы

Ременная мышца головы может подвергаться осторожному обкалыванию в области своей средней части, где располагаются миофасциальные триггерные точки, однако при этом необходимы со ответствующие предосторожности. Полуостистая мышца головы располагается глубже ременной мышцы головы (см. рис. 15.2) и представляет собой своего рода буффер между нею и незащищенной частью позвоночной артерии (см. рис. 16.8). Кроме того, неприкрытая часть артерии располагается ближе к голове, на уровне остистого отростка СI (см. рис. 16.5). Поэтому при обкалывании ременной мышцы головы иглу следует вкалывать под углом в каудальном направлении, ниже сочленения на уровне позвонков СI—СII (см. рис. 15.6), и оставлять почти во фронтальной плоскости, чтобы контролировать глубину ее проникновения.

Больного укладывают на бок, противоположный пораженной мышце; подушка, подложенная под голову, должна располагаться между надплечьем и щекой; нужно следить, чтобы не было искривления или ротации шеи и головы. Миофасциальную триггерную точку отыскивают при помощи пальпации так, как это описано в разделе 9 данной главы. Когда выполняют обкалывание миофасциальной триггерной точки, расположенной в ременной мышце головы, кончик иглы вставляют снизу заднего наружного затылочного треугольника, через который проходит позвоночная артерия (см. рис. 16.5).

Ременная мышца шеи

Больного укладывают на бок, противоположный пораженной мышце. Под голову между щекой и надплечьем подкладывают подушку, не сгибая и не поворачивая голову и шею. Миофасциальные триггерные точки располагаются в средней части мышцы [40] и выявляются при помощи пальпации на уровне остистого отростка CVII так, как это описано в разделе 9 данной главы. На этом уровне ременная мышца шеи располагается медиально и глубже, чем мышца, поднимающая лопатку, идет в каудальном направлении глубже ромбовидной и задней верхней части зубчатой мышцы. Заложенная в середине этой мышцы миофасциальная триггерная точка располагается между нижним концом ременной мышцы головы и мышцей, поднимающей лопатку, и ее лучше всего обкалывать иглой, направленной снаружи внутрь, когда кончик иглы находится поверхностно от ребер, в проекции поперечных отростков. При выполнении этого способа обкалывания игла входит в ременную мышцу шеи либо спереди, либо через передний край верхней части трапециевидной мышцы. Пальпируемая локальная судорожная реакция и/или болезненный симптом прыжка подтверждает контакт кончика иглы с активным локусом в миофасциальной триггерной точке. Дополнительное зондирование, не сопровождаемое в дальнейшем этими ответами, помогает подтвердить эффективность выполненного обкалывания и инактивации активных локусов, располагавшихся в этой миофасциальной триггерной точке. Обкалывание 0,5 % раствором новокаина снижает болезненность, наблюдаемую после выполнения процедуры.

Во время обкалывания миофасциальных триггерных точек ременной мышцы шеи некоторые больные находились в состоянии, близком к обморочному, в результате мощной автономной стимуляции, сочетанной с освобождением от действия миофасциальной триггерной точки. Обморочное состояние развивается вслед за множественными локальными судорожными реакциями, сопровождаемыми выраженной девиацией головы в сторону судороги. Факт, что обморок следует за быстрым отдергивающим движением головы, предполагает, что этот выраженный ответ относится к измененному вестибулярному сигналу. При перемещении головы создается впечатление, что волокна ременной мышцы головы и шеи сокращаются одновременно (R. Shapiro, 1996, персональное сообщение).

Если больного лечат по поводу «тугоподвижности шеи», то одновременно с обкалыванием миофасциальных ТТ, заложенных в ременной мышце шеи, необходимо обколоть и ТТ в мышце, поднимающей лопатку.

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

Постуральные стрессы

Когда больные узнают о том, что определенного рода физическая активность способствует появлению и длительному существованию миофасциальных триггерных точек в ременных мышцах головы и шеи, они стараются избегать постуральных растяжений, улучшив позу, удерживая голову и шею прямо, а позвоночник выпрямленным, следя за тем, чтобы реже вращать головой и шеей.

Неравенство длины нижних конечностей, приводящее к асимметричному положению половин тела, а также синдром «малого полутаза» также необходимо скорригировать. Не следует совершать продолжительных и утомительных пеших прогулок. Растяжение мышц шеи во время сна нужно корригировать до нейтрального положения головы и шеи, подкладывая под голову соответствующую подушку.

При необходимости требуют корректировки и условия труда пациента [33]. Любой, кто проводит длительное время за письменным столом или приборной доской компьютера, должен знать, как следует по возможности удерживать суставы в нейтральном положении, как минимизировать скручивающие моменты в шее