Лабораторные тесты. Оценку тканевых запасов железа проводят путем определения содержания ферритина в сыворотке крови [122]. В норме уровень ферритина составляет 300 нг/мл. Уровень 30–50 нг/мл свидетельствует о потере железа без адекватного возмещения. Истощение тканевых накоплений «дополнительного» железа возникает тогда, когда содержание ферритина в сыворотке достигает 20 нг/мл [113]. Для содержания сывороточного железа характерны двукратные суточные колебания, и оно менее чувствительно к состоянию накоплений железа в тканях, чем содержание ферритина.

Потребность. Потребность организма в железе определяется ежедневной его потерей, которая составляет примерно 0,8–1 мг/сут, за исключением женщин в период менструации, когда потеря может достигать 1,4–2,4 мг/сут. Абсорбируется около 10 % употребляемого с пищей железа, у больных с анемией максимальное количество составляет 4–5 мг/сут [38]. Уменьшающееся накопление железа должно обязательно восполняться у лиц с недостаточностью в организме этого элемента, хотя сделать это с помощью добавок довольно трудно из-за раздражения слизистой оболочки желудка, запора или поноса, которые почти всегда наблюдаются примерно у половины пациентов, употребляющих препараты, содержащие железо.

Источники. В пищевых продуктах железо представлено в виде хорошо абсорбируемого железа в составе гема или плохо абсорбируемого «негемного» железа. Абсорбция «негемного» железа повышается стимуляторами абсорбции, наиболее мощным из которых является аскорбиновая кислота, или витамин С [56]. К ингибиторам абсорбции «негемного» железа относятся соли фитиновой кислоты и кальций [38]. Кальций, содержащийся в молоке, сыре или принимаемый в качестве добавки, может снижать абсорбцию «негемного» железа на 50 %, а также значительно снижает абсорбцию железа в составе гема [108]. Добавки кальция не должны приниматься вместе с добавками железа. Фитиновая кислота входит в состав зародышей злаков, 1–2 % ее содержится во многих зерновых культурах, орехах и бобах. Они образуют хелатные соединения с тяжелыми металлами и являются потенциальными ингибиторами абсорбции железа, но присутствие фитиновой кислоты в орехах и соевых бобах компенсируется благодаря высокому содержанию железа в этих продуктах. Такой сильный стимулятор абсорбции железа, каким является аскорбиновая кислота, может в значительной степени преодолевать эффект пищевых ингибиторов.

Причины недостаточности и отсутствия железа. Недостаточное употребление с пищей железа, необходимого для восполнения его потери во время менструаций, повышает риск развития либо недостаточности, либо полного отсутствия железа в организме женщин репродуктивного возраста. Недостаточность железа у мужчин обычно свидетельствует о наличии особого заболевания, например раковой опухоли, и это надо учитывать. Раздражение слизистой оболочки желудка микроскопическими дозами изливающейся крови может возникать как у мужчин, так и у женщин, которые принимают нестероидные противовоспалительные препараты (НСПВП). Недостаточное содержание железа в организме человека ассоциируется с пернициозной анемией и наблюдается у 43 % лиц, которым был поставлен этот диагноз [51]. Умеренные физические упражнения также обусловливают уменьшение запасов железа, что установлено при измерении содержания железа в сыворотке крови [186, 198, 213, 269]. С другой стороны, умеренные физические нагрузки повышают абсорбцию железа [234].

ЛЕЧЕНИЕ: практическое руководство. Подозрение на недостаточность железа возникает тогда, когда, несмотря на проводимое лечение, миофасциальные триггерные точки остаются активными, когда быстрая утомляемость и чувство озноба выступают на передний план, когда регулярно принимаются болеутоляющие НСПВП; в группу риска попадают женщины в период менструаций, особенно если последние чрезмерно обильны. Уменьшение объема эритроцитов и снижение содержания гемоглобина в эритроцитах являются показателями истощения железа в организме человека.

Определяют уровень накопления железа с помощью теста на сывороточный ферритин. Содержание последнего 20 нг/мл и менее свидетельствует о значительном истощении запасов железа. Если уровень составляет 30–50 нг/мл, это означает, что запасы железа в организме необходимо пополнять.

Лечение назначают при уровне содержания ферритина 30 нг/мл и менее и даже при уровне выше 40 нг/мл. Чтобы предотвратить истощение, требуется коррекция. При уровнях ферритина 30 нг/мл и менее показаны добавки, содержащие 150 мг железа (эквивалентно 50 мг элементарного железа), 2 раза в день, если больные хорошо переносят препараты, или 1 раз в день, если необходимо предотвратить запор или раздражение слизистой оболочки желудка. Их не следует употреблять вместе с добавками кальция или во время еды. Однако прием их вместе с витамином С способствует абсорбции железа. Фолиевая кислота, назначаемая в дозе 1 мг вместе с железом, уменьшает выраженность симптомов раздражения желудка. Добавки можно применять со слабительными средствами; они существуют в самых разных формах, поэтому каждый больной может найти приемлемый препарат железа для повседневного употребления. Как только содержание ферритина достигнет 30–40 нг/мл, достаточно 12–15 мг железа, чтобы поддерживать его запасы в организме. В такой дозе железо содержится в большинстве мультивитаминных препаратов с минеральными веществами.

Предупреждение: потребление железа должно тщательно контролироваться, чтобы избежать избыточного его накопления и гемохроматоза. Содержание ферритина в сыворотке крови необходимо определять каждые 3 мес при приеме железа в высоких дозах и каждые 6 мес при применении его в низких дозах. Лечение препаратами железа не следует назначать до тех пор, пока путем определения содержания ферритина в сыворотке крови не будет установлена недостаточность этого элемента, поскольку перегрузка железом может привести к гемохроматозу, ишемическому заболеванию сердечной мышцы и к худшему исходу после апоплексии головного мозга [65].

Кальций. Оптимальное потребление кальция определяется как 1200–1500 мг/сут для подростков и лиц молодого возраста; 1000 мг/сут для женщин в возрасте 25–50 лет и получающих заместительную терапию эстрогенами; 1500 мг/сут для женщин в период менопаузы, не получающих заместительной терапии эстрогенами, и 1000 мг/сут для взрослых мужчин. Рекомендуемое ежедневное потребление кальция всеми лицами старше 65 лет составляет 1500 мг/сут. Витамин D играет главную роль в оптимальной абсорбции кальция. У здоровых индивидов поступление кальция в дозе 2500 мг/сут не вызывает гиперкапьциемии [12].

Исследований по изучению взаимосвязи нарушения метаболизма кальция с миофасциальными болевыми синдромами не проводилось. На основании личного опыта одного из авторов (R. D. G.), можно утверждать, что нарушение содержания кальция в сыворотке крови не характерно для пациентов с хроническими миофасциальными синдромами, вызываемыми триггерными точками. Вместе с тем значение кальция при миофасциальных болевых триггерно-точечных болевых синдромах особенно интересно (см. гл. 2), поскольку его роль в сокращении мышцы, модулировании болевых ответов на уровне рефлекторных клеточных рецепторов через кальциевые каналы, на уровне триады, где саркоплазматический ретикулум соединяется с Т-образной трубочкой, и в заднем роге спинного мозга чрезвычайно велика.

Нормальное содержание общего кальция в сыворотке крови еще не гарантирует адекватного поступления его в организм. Физиологические эффекты кальция зависят от наличия в тканях свободного ионизированного кальция; общий кальций, большая часть которого связана с белками, напрямую не коррелирует с концентрацией ионизированного кальция в сыворотке крови [12].

Простой путь восполнять потребность в пищевом кальции — съедать по крайней мере