жидкости или электролитов, нарушение функции почек или неправильный режим и плохое качество питания. У больных алкоголизмом [75] гипомагниемия проявляется чрезмерной нейромышечной чувствительностью, выявляемой с помощью симптомов Хвосте ка и Труссо, и судорожными припадками на фоне слабости и фасцикуляции (непроизвольное сокращение мышечных волокон). Дефицит магния часто осложняется вторичной гипокалиемией, которая усугубляет мышечную слабость. Подобным же образом гипомагниемии (от умеренной до резко выраженной) часто сопутствует гипокальциемия. Ни гипокалиемия, ни гипокальциемия не могут быть скорригированы до тех пор, пока не нормализуется содержание магния в организме.

Dreosti [75] пересмотрел роль магния при физических нагрузках. Полагали, что потеря магния наблюдается после мощного физического напряжения или чрезмерной физической нагрузки и может сохраняться в течение месяцев. У животных с недостаточностью магния в организме снижалась работоспособность. Исследования влияния добавок магния на переносимость физических нагрузок свидетельствуют о том, что первые повышают эффективность аэробных метаболических путей и улучшают сердечно-легочную функцию.

Рекомендуемое ежедневное потребление магния с пищей составляет 4,5 мг на 1 кг массы тела, или около 250–350 мг/ сут для взрослого человека. Многие лица пожилого возраста не могут достичь такого уровня содержания магния; кроме того, они еще получают добавки кальция. Поэтому оптимального соотношения Ca/Mg, равного 2:1, у них получить не удается; это может снизить эффективность абсорбции магния, усилить воздействие низких уровней эстрогена, в результате чего снизится поступление магния в кости и повысится риск развития у больного остеопороза.

Терапевтический подход к устранению дефицита питательных веществ

Больные с хронической миофасциальной болью составляют группу, в которой, по нашему опыту, чрезвычайно широко распространены витаминная недостаточность и авитаминоз. Когда лечение миофасциальных болевых синдромов неэффективно или дает только временное освобождение от боли, необходимо исключить недостаточность витаминов как главный фактор, обусловливающий длительное существование патологического состояния, а если авитаминоз (или гиповитаминоз) уже имеется, направить все усилия на его коррекцию.

Нельзя начинать лечение авитаминоза фолиевой кислоты или витамина В12 без предварительного определения содержания того или иного витамина в организме больного; симптомы недостаточности или авитаминоза того или иного витамина настолько перекрывают друг друга, а все витамины могут столь сильно вмешиваться в функцию друг друга, что лечение по поводу недостаточности одного витамина может маскировать недостаточность другого или даже, что еще хуже, вызывать авитаминоз других витаминов [119].

Полная оценка витаминного статуса у больного является чрезвычайно сложной из-за многочисленных переплетений и неспецифических симптомов и признаков проявления авитаминозов, разнообразных индивидуальных вариаций ежедневной потребности в витаминах, порой необъяснимых причин возникновения неадекватности их действия на организм и дороговизны оплаты лабораторных исследований. Некоторые лаборатории с успехом применяют специальные наборы для проведения соответствующих исследований. Вместе с тем очень высокие требования предъявляются к методам лабораторного исследования на содержание витаминов в организме человека на каждом этапе их проведения, чтобы гарантировать достоверные результаты, которые действительно отражали бы состояние обеспечения организма больного всеми необходимыми витаминами.

Если провести полноценное исследование содержания витаминов в организме невозможно, мы рекомендуем прием сбалансированных поливитаминных добавок, что является безопасной и, как правило, эффективной альтернативой. Williams [290] считает, что целесообразно применять несколько рекомендуемых суточных доз водорастворимых витаминов, не доходя, однако, до нижних границ токсичности. При этом не следует забывать о том, что нельзя перегружать организм жирорастворимыми витаминами, особенно витамином А. Желательно, чтобы в поливитаминный комплекс были включены рекомендуемые суточные дозы основных минералов. Это позволит без больших материальных затрат поддержать здоровье. Рекомендуемые дозы витаминов и минералов безвредны, если применяются как дополнительные источники и гарантируют сохранение запасов витаминов в организме и защиту от неадекватного употребления их с пищей.

Если клиническая картина свидетельствует об отсутствии или некоторой недостаточности того или иного витамина в организме больного, что подтверждается результатами исследования крови, то в случае необходимости немедленной коррекции этого состояния может потребоваться внутримышечное введение витаминов вместе с приемом их внутрь. Внутримышечно можно вводить смесь витаминов: например, по 100 мг витаминов В1 и В6, 5 мг фолиевой кислоты, 1 мг витамина В12 и 2 мг новокаина. Фолиевую кислоту иногда не включают, так как в случае слабо или умеренно выраженной недостаточности она хорошо усваивается при пероральном приеме. Четырех или пяти инъекций достаточно, чтобы быстро восстановить очень тяжелую недостаточность этих витаминов и добиться функционально адекватного уровня содержания витаминов в организме больного.

Сбалансированная смесь витаминов группы В является наиболее предпочтительной и простой добавкой, состоящей из одного или двух витаминов; именно недостаточность витаминов этой группы наиболее часто встречается в повседневной практике врачей. Кроме того, реципрокные взаимодействия многих витаминов группы В вследствие переплетения их метаболических функций могут блокировать недостаток не поступающих с добавками витаминов [119]. С этой целью смесь витаминов группы В, например Plebex[5], может войти в состав препарата для внутримышечных инъекций.

Не менее важен для поддержания здоровья и адекватный уровень витамина С. Этот витамин плохо сохраняется в организме, а его потребление с пищей, как правило, бывает неадекватным. Мы рекомендуем обогащать пищу 500 мг витамина С, чтобы пополнить его запасы в организме. Такая программа «дополнительной поставки» также представляет собой эффективную форму защиты здоровья населения. Значение витамина С повышается у лиц пожилого и старческого возраста.

Г. МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ И ЭНДОКРИННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

С клинической точки зрения, любое нарушение энергетического метаболизма может усугублять проявления миофасциальных триггерных точек и способствовать их длительному существованию. Анемию мы рассмотрели в главах данного тома. Мы уделим большое внимание пониженному обмену веществ, поскольку при этом заметно уменьшается эффективность специальной терапии по поводу миофасциальных болевых синдромов и улучшения результатов лечения не удается получить до тех пор, пока не будет восстановлен нормальный метаболизм; этот длительно существующий вредный фактор не является чем-то необычным. Гипогликемия представляет собой другой вредный длительно существующий фактор, обусловливающий нарушение энергетического метаболизма. Последний из представителей этой группы — предрасположенность к подагре, нарушение обмена веществ, не имеющее прямого отношения к энергетическому метаболизму.

Пониженный обмен веществ

Термином «пониженный обмен веществ, или недостаточность щитовидной железы» определяют состояние пациента, у которого сывороточные уровни гормонов щитовидной железы снижены при нормально функционирующей щитовидной железе или ниже «нормальных» на два стандартных отклонения. Уровень тиреотропного гормона может быть повышен или находиться в пределах нормы. У больных с истинным снижением функции щитовидной железы содержание гормона щитовидной железы ниже нормы, а уровень тиреотропного гормона повышен [133]. Пациенты, направленные к нам с миофасциальными болевыми синдромами, часто не по лучали никакого лечения по поводу слабой функции щитовидной железы, поскольку симптомы гипотиреоза были выражены нерезко, а полученные во время тестирования функции щитовидной железы результаты находились на нижней границе нормы или были ниже нормы. Опыт показал, что эти больные более чувствительны