[235]. Симптомы цинги могут внезапно появиться у лиц, резко прекративших прием мегадоз витамина С. Интересно отметить, что симптомы цинги могут появиться сразу же после рождения у новорожденных, матери которых до этого получали мегадозы витамина [289].

Аскорбиновая кислота обеспечивает ряд взаимодействий с другими витаминами. Это очень важно при абсорбции фолиевой кислоты и ее превращении в коферментную форму, так что авитаминоз С у младенцев между 6 и 12 мес жизни может проявляться с гематологическими признаками авитаминоза фолиевой кислоты. Цинготная анемия может быть микроцитарной вследствие сочетанной недостаточности железа, вызываемой значительной потерей крови, или макроцитарной в результате сочетания с авитаминозом фолиевой кислоты [235].

При заболевании печени абсорбция фолиевой кислоты увеличивается благодаря пероральным добавкам витамина С [28]. Полагали, что аскорбиновая кислота разрушает витамин В12 в пище, но в настоящее время считается, что это не так [174]. Увеличенная абсорбция ионов некоторых металлов вследствие дополнительного приема витамина С желательна при нехватке железа и не желательна в случае увеличения адсорбции ртути. При добавках аскорбиновой кислоты увеличивается количество варфарина, необходимого для поддержания аналогичного эффекта на свертываемость крови [233]. Дополнительный прием витамина С обусловливает снижение протромбинового времени у больных, получающих лечение варфарином [72]. Ежедневная мегалоза может спровоцировать водянистый понос [72], который неправильно диагностируют как спастический колит, и вызвать неспецифический уретрит, вынуждая больных проходить обширное исследование на венерическое заболевание [89].

Повышенная экскреция с мочой витамина С у мужчин вследствие высокого содержания его в плазме крови вызывает слабовыраженный эффект выведения мочевой кислоты, возможно, из-за конкуренции с мочевой кислотой за почечный тубулярный реабсорбционный транспорт [28].

Больных нужно всячески уговаривать прекратить курение по многим причинам; снижение содержания витамина С в организме — одна из них. При этом лица, прекратившие курение табака, должны занять чем-то руки, например вязать, штопать или вышивать. Можно перебирать четки, скользя по ним пальцами, когда соблазн закурить становится велик. Жевательные резинки также полезны: они помогают освободиться от привычки держать сигарету во рту. Однако любое из перечисленных действий, способствующих отказу от курения, если выполнять его с чрезмерным усердием, может привести к перегрузке мышц и активации в них миофасциальных триггерных точек.

Пищевые минералы и микроэлементы

Некоторые минералы, особенно железо, кальций, калий, магний, необходимы для нормального функционирования мышц. Клинические наблюдения показывают, что нехватка трех названных выше главных элементов может привести к возрастанию чувствительности или раздражимости миофасциальных триггерных точек. Железо является основной составной частью молекул гемоглобина и миоглобина, доставляющих кислород в каждое мышечное волокно. Кальций играет главную роль в высвобождении в мышцах ацетилхолина на уровне нервного окончания и в осуществлении механизма возбуждения — сокращения филаментов, актина и миозина. Калий необходим для немедленной реполяризации нервных и мышечных клеточных мембран вслед за потенциалом действия. Магний требуется для сократительного механизма миофиламентов.

Важными для жизнедеятельности организма, но не главными с точки зрения сокращения мышц и чувствительности миофасциальных триггерных точек являются другие элементы: цинк, йод, медь, марганец, хром, селен и молибден. У некоторых пациентов имеется тесная взаимосвязь между снижением содержания магния, кальция и калия в крови.

Железо. Отношение железа к мышечной боли имеет несколько аспектов. Одной из главных ролей железа являются обеспечение энергией и оксигенация, которые влияют на способность мышц удовлетворять ее энергетические потребности. Этот энергетический фактор имеет прямое отношение к механизму действия миофасциальной триггерной точки (см. гл. 2, разд. Г). Другое важное значение железа заключается в регуляции гормональной функции, например гормона щитовидной железы, который также играет немаловажную роль в энергетическом метаболизме, а клинически является важным при хронических миофасциальных болевых синдромах. Наконец, определенная роль железа состоит в регуляции температуры тела и в восприятии холода, что часто ощущают больные с хронической миофасциальной болью.

Функция. Значение железа для транспортировки кислорода хорошо известно. Оно требуется для функционирования ферментов, обеспечивающих дыхание тканей, окисление фосфора (цитохромные окислительные реакции, которые зависят от содержания железа), для метаболизма порфирина, синтеза коллагена, а также синтеза и катаболизма нейротрансмиттеров [29].

Недостаточность и отсутствие железе. В США нехватка железа выявляется у 9-11 % девушек и женщин детородного возраста США [166]. По всему миру недостаточность железа распространена более широко и отмечается у 15 % населения [67]. Проявления недостаточности содержания железа в организме человека, не считая анемии, представляющей особый интерес для врачей, занимающихся проблемами хронической боли, выявляют, снижение работоспособности, нарушение терморегуляции и метаболизма катехоламина.

Различают несколько стадий недостаточности железа:

(1) истощение запасов железа в тканях, что определяется по уровню ферритина в сыворотке крови;

(2) истощение основных запасов железа, ассоциированное с метаболической и ферментативной активностью;

(3) нарушение эритропоэза, приводящее к железодефицитной анемии [278]. Определить недостаточное содержание железа еще до развития выраженной анемии крайне важно, потому что снижение работоспособности и нарушение энергетического метаболизма, способные привести к общему зарождающемуся «энергетическому кризису» в организме, который предрасполагает к зарождению миофасциальных триггерных точек, на ранних стадиях могут быть скорригированы.

Главным складом железа в организме являются гемопротеины — протеины, вовлекаемые в транспортировку кислорода по организму человека, «негемные» протеины и зависимые от железа ферменты. Второстепенные накопления железа, первично образуемые ферритином, мобилизуются для пополнения главных складов железа в организме человека. Истощение железа в тканях отражается снижением содержания ферритина в сыворотке крови, поскольку первыми истощаются второстепенные запасы железа.

Железодефицитная анемия сочетается с нарушением терморегуляции или способности поддерживать температуру тела, нарушением реакции трийодтиронина на холодовый стресс, а также с нарушением реакции катехоламина на понижение температуры окружающей среды [23–25, 71]. 1 Повышение содержания катехоламина может отражать попытки живого организма увеличивать внутреннюю температуру тела [71]. У молодых женщин железодефицитная анемия обусловливала нарушение способности поддерживать постоянную температуру тела при умеренном понижении температуры окружающей среды [25]. У них также снижалось содержание в плазме трийодтиронина и тироксина.

У пациентов с хронической болью нарушений терморегуляции не отмечали. Однако, по данным одного исследования, ощущение озноба или чувство охлаждения наблюдали у 57 % пациентов, страдавших миофасциальными болевыми синдромами, а у 65 % из них выявлено истощение запасов железа в тканях [96]. У женщин с нехваткой в организме железа была заметно снижена работоспособность [140]. Причина снижения работоспособности и повышения утомляемости может объясняться нарушением метаболизма кислорода в митохондриях скелетных мышц в сочетании со снижением в компонентах цепей, содержащих электронный транспортный потенциал железа, что было показано в опыте на животных с недостатком железа в организме [173]. У животных с железодефицитом в результате нарушения гликолиза накапливается молочная кислота, что также может служить причиной снижения общей физической активности [87]. Воздействие железа на энергетический метаболизм представляет особый интерес, поскольку существует гипотеза, гласящая, что миофасциальные триггерные