при помощи теста Schilling нельзя реально прогнозировать этот показатель. Пассивная абсорбция потребленного с пищей витамина В12 в дозе 1000 мкг при отсутствии внутреннего фактора является вполне достаточной, чтобы обеспечить около 3 мкг витамина в день. Это позволило предпочесть пероральное назначение витамина В12 его парентеральному введению при проведении заместительной терапии у больных с пернициозной анемией. Интраназальное введение витамина В12 в виде специального геля также является подходящим способом лечения авитаминоза В12. В таких случаях целесообразно периодически проверять содержание витамина В12 в сыворотке крови, чтобы гарантировать поддержание установившихся уровней кобаламина в организме человека.

У некоторых индивидов цианокобаламин не может превращаться в гидроксокобаламин из-за генетического дефекта в метаболизме кобаламина. Таким больным в качестве заместительной терапии следует назначать гидроксокобаламин. Однако несмотря на то, что в прошлом он широко использовался в США, в настоящее время этот препарат применяется лишь в Европе.

Замещающие и поддерживающие дозы фолиевой кислоты определяются ее ежедневной потребностью, необходимой, чтобы снизить риск возникновения дефектов нервной трубки у новорожденных с учетом того, что высокие дозы фолиевой кислоты будут усугублять неврологические проявления дефицита витамина В12 и «смазывать» ранние гематологические признаки, предупреждающие о возможности возникновения комбинированной дегенерации спинного мозга. Этот аргумент не может считаться весомым, поскольку каждый врач обязан знать, что нельзя назначать фолиевую кислоту без проверки уровня содержания в организме витамина В12. Ежедневный прием фолиевой кислоты в дозе 400 мкг может усугубить эффекты авитаминоза В12 и будет также снижать повышенные уровни гомоцистеина, ассоциированные с авитаминозом фолиевой кислоты. Вместе с тем для снижения повышенного содержания гомоцистеина до уровня, который еще не приводит к возрастанию смертности от мозговых и сердечных тромбозов [199], требуются более высокие ежедневные дозы — около 700 мкг. Следовательно, ежедневная доза в 1 мг рассматривается как адекватная. Иногда требуются более высокие дозы фолиевой кислоты; они могут определяться уровнем содержания в организме гомоцистеина, но их можно назначать только тогда, когда содержание витамина В12 остается нормальным. Больных следует предупреждать о том, что абсорбция фолиевой кислоты нарушается при одновременном употреблении веществ, нейтрализующих кислоту в желудочно-кишечном тракте (антациды).

Dr. Gerwin установил, что быстрая утомляемость и нарушения сна почти исчезают спустя 2–4 нед после заместительной терапии фолатами, а раздражимость миофасциальных триггерных точек уменьшается в течение последующих 4–6 нед.

Практические соображения. Недостаточность витамина В12 или его авитаминоз следует заподозрить у пациентов с клинически явным заболеванием периферических нервов, у истинных вегетарианцев или лиц, употребляющих преимущественно растительную пищу и не обогащающих свою повседневную диету витамином В12, у больных диабетом, лиц с нарушенной абсорбцией кобаламина, а также у лиц в возрасте старше 50 лет, поскольку с возрастом прогрессивно увеличивается атрофия слизистой оболочки желудка и ухудшается абсорбция витамина В12. Кроме того, в группу риска попадают больные с макроцитарной анемией. У таких лиц необходимо определять содержание витамина В12 и фолатов в сыворотке крови, содержание фолатов в эритроцитах и проводить подсчет форменных элементов крови. Если содержание витамина В12 в сыворотке крови опускается ниже 300 пг/мл, необходима добавка цианокобаламина. Когда содержание витамина находится в пределах 300–400 пг/мл, определяют содержание в сыворотке и в моче гомоцистеина и метилмалоновой кислоты, и если уровень любого из этих веществ повышен, обязательна добавка витамина В12. Если же ситуация не ясна (пограничные или нормальные уровни гомоцистеина или метилмалоновой кислоты, но подозрение велико), определяют содержание цистатионина и НТС II. Показано внутримышечное введение цианокобаламина по 1000 мкг еженедельно в течение 10 нед, а также прием фолиевой кислоты по 1 мг/сут внутрь. Тест Schilling является недостоверным показателем абсорбции принятого внутрь витамина В12, и контроль осуществляют, определяя содержание витамина в сыворотке крови.

Целесообразно назначать адекватные количества витамина В12 и фолиевой кислоты вместе, а не раздельно. Оба этих препарата являются водорастворимыми, сравнительно недорогостоящими, отпускаются без рецепта и их можно принимать внутрь: 500-миллиграммовую таблетку витамина В12 и 1-миллиграммовую таблетку фолиевой кислоты ежедневно. Эти дозы безопасны и эффективны. Некоторые врачи испытывают соблазн назначить витамины без контроля уровня недостаточности или авитаминоза того или иного витамина. Однако знание лабораторных данных очень важно для понимания причины возникновения признаков и симптомов авитаминозов у конкретных больных. Если больной знает, что его обычная диета не обеспечивает адекватного содержания витаминов в организме (хотя, как правило, такой уровень питания может рассматриваться как достаточный), то по этой информации можно заподозрить «особенную» потребность больного в витаминах. В таком случае больному следует объяснить, что витаминные добавки необходимы ему в течение всей последующей жизни. Но если он опять возвратится к прежнему режиму питания, длительно действующий фактор, обусловливающий осуществление миофасциальных триггерных точек, вновь активируется. Большинству больных требуется настойчивое убеждение со стороны врача, чтобы изменить привычный образ жизни.

Аскорбиновая кислота (витамин С)

Этот витамин очень важен при заболевании мышц. Аскорбиновая кислота предотвращает тугоподвижность и болезненность мышц вследствие напряжения, возникающего после чрезмерных физических нагрузок, способствует устранению повышенной ломкости капилляров на почве недостаточности этого витамина в организме; активно взаимодействует со многими другими витаминами, важными для функционирования скелетных мышц.

ОТКРЫТИЕ

В 1928 г. Albert Szent-Gyδrgui выделил вещество, способное защитить некоторые фрукты от изменения окраски и порчи в местах ушибов. В настоящее время это вещество известно как аскорбиновая кислота, или витамин С [46]. За это открытие Szent-Gyδrgui получил Нобелевскую премию в 1937 г.

В организме некоторых птиц [57] и небольшого числа млекопитающих D-глюкуроновая кислота не может превращаться в L-аскорбиновую кислоту. Человек, обезьяны, морская свинка и летучая индийская фруктовая мышь не способны синтезировать аскорбиновую кислоту, поэтому они зависят от ее поступления в организм из внешних источников [154]. Только три морские свинки из нескольких тысяч своих сородичей могли синтезировать аскорбиновую кислоту [97, 159]; некоторые люди также облапают такой способностью.

Согласно историческим записям и отчетам, цинга была настоящим бичом для армий исследователей и моряков во время продолжительных путешествий до тех пор, пока они не научились включать в свою пищу адекватные количества витамина С, например лимонный сок. Так, в своем путешествии Васко да Гама потерял 100 из 160 моряков, умерших от цинги [126].

Функция. Аскорбиновая кислота задействована во многих главных функциях организма человека, включая синтез коллагена, расщепление аминокислот и синтез двух нейротрансмиттеров. Она также является одним из наиболее активных восстанавливающих агентов, на ходящихся в тканях [235]; обеспечивает источник атомов водорода, потому что легко окисляется [284].

Наиболее распространенным белком млекопитающих является коллаген. Он составляет почти 25 % белка в тканях организма человека [235]. Выраженное восстановительное действие аскорбиновой кислоты необходимо