У некоторых больных причиной макроцитоза служили другие состояния (или блокировали макроцитоз, несмотря на недостаточность фолиевой кислоты); у других запас фолатов в тканях не был до такой степени истощен, чтобы вызвать макроцитоз.

Низкие уровни холестерина в сыворотке крови коррелировали с низким содержанием фолиевой кислоты (ниже 6,2 нг/мг у 46 больных, r = 0,58). Между авитаминозом В12 и сывороточными уровнями холестерина такой корреляции не наблюдали [30]. Пониженная функция щитовидной железы (гипофизарного генеза), по-видимому, ассоциируется с увеличенными уровнями холестерина в сыворотке крови [133].

Потребности. Ежедневная норма потребления, необходимая для поддержания запасов витамина В12 в организме человека, составляет 1–6 мкг [104, 212]. Вследствие циркуляции в печени и кишечнике ежедневно расходуется лишь малое количество витамина. Для полного истощения запасов кобаламина в организме потребуется не менее года [22].

Суточная потребность в фолиевой кислоте составляет 400 мкг для взрослых лиц и подростков. Во время беременности это количество увеличивается до 800 мкг/сут, а при кормлении грудью — до 500 мкг/сут [187]. Свидетельства истощения фолиевой кислоты в организме появляются через 2 мес, а симптомы резко выраженного авитаминоза — через 4 мес после полной потери фолиевой кислоты в организме человека [115, 116].

Источники. Среди многих витаминов кобаламины являются уникальными, поскольку в организме человека синтезируются микрофлорой кишечника. Кобаламины синтезируются также определенными микроорганизмами, которые были обнаружены в почве, сточных водах, кишечнике, в рубце жвачных [22]. Этот витамин не найден в продуктах растительного происхождения, и единственным его источником для человека служат продукты животного происхождения или специальные добавки. Пивные дрожжи, используемые для пополнения в организме запасов витаминов группы В, не содержат витамина В12, если выращиваются не на особой среде, содержащей кобаламин.

Пищевым источником солей фолиевой кислоты (фолаты) служат в основном листья овощей. Вместе с тем фолаты содержатся в дрожжах, печени и мясе, а также в свежих или свежезамороженных фруктах и фруктовых соках или слегка обваренных зеленых овощах, например в спарже, капусте. Несмотря на то что соли фолиевой кислоты распространены повсюду и имеются во всех натуральных пищевых продуктах, они очень восприимчивы к окислительному разрушению; 50–95 % фолатов, содержащихся в натуральном продукте, разрушается во время приготовления пищи. Все фолаты теряются при приготовлении отваров или засахаривании фруктов [119, 121, 217].

Причины недостаточности и авитаминозов. Сложная цепь событий, необходимых для абсорбции кобаламина, составлена из множества звеньев, разрыв каждого из которых может привести к катастрофе. Абсорбция начинается с высвобождения витамина В12 из его полипептидных связей в пище под воздействием желудочного сока и ферментов желудочно-кишечного тракта. Освобожденные кобаламины формируют комплексы с внутренним фактором, который вырабатывается здоровыми париетальными клетками желудка. По достижении протеинового рецептора на микроворсинчатой мембране в терминальной части тонкой кишки в присутствии ионов кальция и при pH ~6,0 витамин В12 проходит через слизистую оболочку и попадает в кровь портальной вены, где и соединяется с транспортным протеином, транскобаламином II, который переправляет его в печень.

Содержание кобаламина в сыворотке крови может снижаться вследствие взаимодействия некоторых лекарственных средств. Основным условием некоторых кобаламинзависимых этапов метаболизма является наличие солей фолиевой кислоты. Поэтому в случае недостаточного содержания в организме фолиевой кислоты большие дозы ее усиливают утилизацию витамина В12, когда ресурсы кобаламина уже истощены, что может вызвать серьезные признаки авитаминоза В,2. Лекарственные средства, включая неомицин, колхицин, р-аминосалициловую кислоту, медленно освобождающийся хлорид калия, бигуаниды (метформин) [142, 216, 271] и этиловый спирт, ассоциируются с нарушенной абсорбцией витамина В12. У лиц, в течение длительного времени употреблявших витамин С в больших дозах, повышен риск возникновения и развития авитаминоза В12 [119].

Недостаточность солей фолиевой кислоты в тканях часто встречается в штатах, где высоко число иммигрантов (у 15 % европеоидного населения и более чем у 30 % афро-американцев и испано-американцев) [223]. К четырем наиболее часто встречающимся причинам авитаминоза фолатов относятся преклонный возраст (значительная и всевозрастающая доля населения), беременность или кормление грудью, погрешность в диете, злоупотребление лекарственными средствами, алкоголизм.

В обследовании 210 взрослых больных [177] авитаминоз фолатов был обнаружен у 24 % стариков, проживающих в домах престарелых, только у 7,8 % людей того же возраста, проживающих в собственных домах, и лишь у 5 % более молодых представителей контрольной группы. Физическая неполноценность серьезно не рассматривается как следствие нарушенного питания. Такая ситуация сопряжена с социальной изоляцией, волнением и взаимодействием лекарственных средств, к которым лица пожилого возраста наиболее чувствительны [227].

Около 30 % беременных женщин во всем мире страдают авитаминозом фолатов, и он может быть настолько выраженным, что служит причиной пернициозной анемии [119]. Если авитаминоз фолатов так широко распространен, особенно в группах риска, тогда какой же процент населения страдает недостаточностью фолатов вследствие неполноценного питания? Последующее исследование предоставило некоторые данные относительно этого. Среди 269 малообеспеченных беременных женщин, проживающих во Флориде, 15 % страдали авитаминозом фолатов (их содержание в сыворотке крови было менее 3 пг/мл) и у 48 % выявили недостаточность их содержания в сыворотке крови (3–6 нг/мл); эти данные были получены во время первого визита женщин к врачу [15]. При этом не следует забывать исследовать содержание фолатов в сыворотке крови и тех больных, у которых имеются хронические синдромы, обусловленные наличием миофасциальных триггерных точек.

Лечение. Витамин В12 поступает в организм человека только из продуктов животного происхождения, в то время как фолиевая кислота содержится как в животных, так и в растительных продуктах. У лиц с ограниченным питанием продуктами животного происхождения повышен риск развития авитаминоза В12. Лечение основано на пополнении резервов витамина в организме человека и поддержании их на оптимальном уровне. При пернициозной анемии лечение должно проводиться в течение всей жизни человека. В случае потребления продуктов, содержащих минимальное количество витамина В12, необходимо изменить качество и режим питания. Общепризнанно, что первоначальное восполнение недостаточности витамина В12 может быть осуществлено посредством внутримышечного введения этого цианокобаламина в дозе 1000 мкг в неделю, однако некоторые протоколы свидетельствуют о необходимости ежедневного применения витамина В12, что обеспечивает восстановление и поддержание его содержания на нормальном уровне. После этого ежемесячные инъекции обеспечат адекватное содержание витамина В12 в крови. У тех пациентов, у кого абсорбция витамина В12 при пероральном его применении не нарушена, доза 500-1000 мкг может поддерживать сывороточные уровни витамина В12. Тем не менее содержание в сыворотке крови витамина В12, гомоцистеина и метилмалоновой кислоты следует определять каждые 6 мес в течение двух лет, чтобы убедиться, что абсорбция витамина не нарушена, поскольку