подобных двуглавой мышце плеча, сгибателям голени и передней большеберцовой мышце, довольно большое отношение длины мышечного волокна к длине мышцы, и предназначаются они в первую очередь для осуществления высокоскоростных движений. В мышцах, предназначенных для выработки значительной силы, зоны концевых пластинок располагаются по всей длине мышцы. В мышцах, предназначенных для осуществления высокоскоростных движений, зоны концевых пластинок распространяются относительно поперечника мышцы (в зависимости от структуры), но почти всегда в середине мышечных волокон (см. гл. 2, разд. В).

Дополнительные сведения

В качестве источника информации для тех, кто изучает анатомию мышц, кто интересуется различными точками зрения или хочет получить наиболее подробное представление о строении мышц, мы рекомендуем дополнительные иллюстрации, приведенные в конце раздела 2 каждой главы данного «Руководства» под заголовком «Дополнительные сведения».

3. ИННЕРВАЦИЯ

Спинномозговые и периферические нервы, иллюстрирующие каждую мышцу в отдельности, также обсуждаются в данном разделе «Руководства». В большинстве мышц имеются заметные индивидуальные различия; вместе с тем, анатомы редко приходят к полному согласию в отношении сегментарной иннервации мышцы.

4. ФУНКЦИЯ

Так как работа мышцы обеспечивает функции, для которых мышца предназначается, и функции тесно взаимодействуют друг с другом, то эти два понятия в данном «Руководстве» рассматриваются вместе в одном разделе.

Ясное понимание работы мышцы очень важно с точки зрения как диагностики, так и лечения. С позиций диагностики точное описание движения, выполненного больным в то время, когда была активирована триггерная точка, и знания того, какие мышцы задействуются для выполнения и контролирования этого движения, помогает определить, какие мышцы вполне вероятно напрягаются в это время. Напряженные мышцы затем исследуют для определения величины ограничения объема подвижности и на наличие болезненных при прикосновении узлов, чтобы установить, есть ли в них активные триггерные точки.

С точки зрения построения лечебного процесса знание подвижности и активности, порождаемых той или иной мышцей, подвергающейся лечебному воздействию, необходимо для того, чтобы должным образом объяснить пациенту биомеханику процесса. Больной должен четко представлять себе, какие движения необходимо совершать иначе, а каких следует вообще избегать, чтобы предотвратить в дальнейшем перегрузку мышц и обусловленное этим длительное существование в мышцах миофасциальных триггерных точек.

В данном «Руководстве» работа мышц описывается как подвижность определенного сегмента в суставе: например, плечелучевая мышца сгибает предплечье в локтевом суставе. Термины, описывающие направления движения, приведены в главе 1.

Четыре источника информации были использованы, чтобы суммировать работу мышц:

(1) работа мышцы, отраженная в учебниках по анатомии, в соответствии с местами их прикрепления;

(2) движения, вызванные посредством электрической стимуляции мышц;

(3) электромиографические исследования, изучающие, в результате каких движений в мышцах генерируются потенциалы действия (пиковые потенциалы);

(4) движения, в результате многократного повторения которых (или вследствие перегрузки) в мышце возникает миофасциальная триггерная точка.

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА

Функциональная единица, к которой принадлежит данная мышца, включает мышцу (мышцы), усиливающую действие данной мышцы или противодействующую ему, также как и сустав (суставы), перекрываемый этой мышцей. Взаимосвязь работы этих функциональных структур отражается в организации и невральных переключениях в чувствительной и двигательной зонах коры головного мозга.

Функциональная единица является предметом особого внимания клиницистов, потому что при наличии активных миофасциальных триггерных точек хотя бы в одной действующей мышце этой моторной единицы увеличивается вероятность, что другие мышечные единицы также могут порождать миофасциальные триггерные точки. Нарушение функции пораженной мышцы вследствие ее ослабления или укорочения влечет за собой перегрузку других мышц, входящих в состав этой функциональной единицы. Когда производится инактивация триггерной точки, следует помнить о возможности вторичного появления триггерных точек в мышцах, взаимозависимых друг от друга.

Физиологическое определение миотатической единицы (термин, использованный в предыдущем издании) включает синергисты, которые помогают первичному движителю (агонистам), и антагонисты [135], поскольку они связаны через взаимодействие рефлекторных путей [106, 189]. Термин «функциональная единица», используемый в данном издании «Руководства», подразумевает мышцы, которые упоминались выше, а также те мышцы, которые не участвуют в обеспечении рефлексов, но находятся в тесной функциональной взаимосвязи друг с другом. Примером таких взаимоотношений являются мышцы, которые растягиваются по линии натяжения пораженных мышц при движениях всего тела (например, косые мышцы живота растягиваются по линии натяжения передней зубчатой мышцы). В качестве другого примера можно рассмотреть стабилизирующие мышцы, такие как верхняя часть трапециевидной мышцы и мышца, поднимающая лопатку, когда они вместе помогают обеспечивать контроль над положением лопатки во время форсированного подъема руки на этой стороне.

6. СИМПТОМЫ

Хорошо зная проявления отдельных миофасциальных болевых синдромов, особенности отраженной миофасциальной боли из существующих триггерных точек и ознакомившись с болевым анамнезом пациента, можно не только поставить диагноз миофасциальной боли, но также и определить, какие мышцы наиболее вероятно вызывают это болезненное ощущение. В последующих главах «Руководства» особое внимание читателя обращается на специфические проявления индивидуальных болевых мышечных синдромов. В этом разделе мы рассмотрим анамнестические особенности, которые помогают выявить миофасциальные болевые синдромы и отличить их от других болезненных состояний.

Миофасциальная триггерная точка может активироваться внезапно (остро) под воздействием какой-либо очевидной причины, приведшей к растяжению мышц, или симптомы могут развиваться скрыто вследствие менее явных хронических мышечных перегрузок. В любом случае симптомы могут проявляться в течение многих месяцев или даже лет, если миофасциальный источник происхождения триггерной точки, вызывающей боль, остается нераспознанным и пациент не получает соответствующего лечения. Нередко, хотя и не всегда, такая ситуация влечет за собой развитие синдрома хронической боли, которая, по всей вероятности, накладывает отпечаток на образ жизни пациента [136] и заслуживает особого внимания при изучении ее патогенеза [47], а также причины происхождения в результате активации миофасциальной триггерной точки. Именно на этом сосредоточено внимание данного «Руководства».

Анамнез

Travell заострила внимание специалистов на значении целенаправленного сбора и тщательного изучения анамнеза пациентов, страдающих хронической мышечно-скелетной болью. Приведенный ниже материал взят из главы, написанной Travell в 1990 г. [172].

Предварительный обзор записей. Анамнез будет собран более полно и тщательно, если предварительно ознакомиться с историей болезни пациента и записями его лечащих врачей. Планируя свой первый визит к врачу, пациент должен подготовить подробное описание хронологии жизненных ситуаций и обращений за медицинской помощью, а также полный перечень применявшихся им ранее и принимаемых в настоящее время лекарственных средств, включая пищевые добавки.

Хронология жизненных событий обязательно должна содержать сведения об образовании, местожительстве, семейном положении, детях (возраст и место проживания), любимых видах спорта, путешествиях и профессиональной деятельности.

Хронология медицинских событий и обращений за медицинской помощью обязательно должна включать сведения о заболеваниях, инфекциях, несчастных случаях (переломы, падения и т. д.), о хирургических вмешательствах, стоматологических проблемах, беременности и ее результатах, аллергии (тестирование или сниженная чувствительность) и о вакцинации. Больной может не упомянуть