один палец; затем врач обязан нанести контуры этой области на специальный бланк. После этого больной должен внимательно посмотреть на рисунок, начертанный врачом, и оценить его аккуратность и завершенность. Такая процедура помогает повысить достоверность рисунка и способствует лучшему взаимопониманию между врачом и пациентом. Установление всех типов и особенностей отраженной миофасциальной боли и время появления боли каждого типа может помочь в последующем оценить состояние больного и эффективность лечения. О целесообразности использования таких зарисовок свидетельствуют многие авторы [12, 113, 117]. Подробное схематичное изображение болезненных зон требуется, чтобы сравнить их с уже известными типами распространения отраженной боли для каждой отдельной мышцы.

На практике обычно поступают следующим образом: больному дают бланк с отпечатанным контуром человеческого тела и просят его указывать с помощью специальных символов и обозначений, в каком месте он (или она) ощущает боль. Очень полезно подобное мероприятие в тех случаях, если пациент страдает широко распространенной болью при фибромиалгии, а не только местной болью, вызываемой миофасциальными триггерными точками. Однако такие общие рисованые изображения мало помогают в идентификации мышц, порождающих активные триггерные точки. Детальное исследование характера миофасциальной боли часто является ключом к быстрой постановке правильного диагноза.

Чтобы описать распределение боли по телу пациента, необходимо следовать некоторым условиям. Область наиболее сильного поражения либо страдающая чаще всего окрашивают в темно-красный цвет. Области, в которых болезненность ощущается эпизодически или менее болезненные, обозначают штрихами или точками; чем менее болезненна область, тем менее яркими пунктирными штрихами ее выделяют. Красный цвет резервируют для изображения ноющей (тупой) боли; другой цвет, например зеленый, или контрольные метки могут использоваться для обозначения мест онемения или покалывания.

После обследования больного и обнаружения миофасциальной триггерной точки ее местоположение маркируют знаком X. Черными диагональными линиями обрисовывают области, которые в процессе лечения были обработаны хладагентом и затем подвергались растягиванию. Знаком X, заключенным в окружность, можно обозначить место обкалывания миофасциальной триггерной точки. Пометки на полях говорят о дате начала заболевания и сопутствовавших этому событиях (если они имели место), о необычной глубине боли (например, боль поверхностная или глубокая, исходящая из сустава или кости) или о каком-либо другом необычном характере ощущений, за исключением ноющей боли. Если знать дату появления болевого или другого ощущения, связанного с миофасциальными триггерными точками, можно реконструировать эволюционное развитие боли. Когда выполняют топографическое изображение болевых зон в области спины, важно точно следить за движением пальца пациента — вверх и вниз или через всю спину и наносить их на схему.

Иногда больной может заявить, что он ощущает боль везде. Но если спросить, болит ли у него нос, ответ почти всегда будет отрицательным. Не жалуются пациенты и на отраженную боль в область ногтя на пальцах. Если повести опрос больного таким образом, то вскоре он начнет осознавать, что можно давать и более специфические ответы. Пациент понимает, что врач пытается детально разобраться в его жалобе и учитывает описание боли, данное пациентом. После того как характер и распределение болевых ощущений пациента отмечены на соответствующем бланке, целесообразно сравнить зарисовку с изображением на настенной карте «Характеристика триггенных точек» и на топографической карте мест, предназначенных для раздражения триггерных точек легкими ударами или толчками. Таким образом, при обследовании больные вовлекаются в процесс выявления месторасположения миофасциальных триггерных точек. Пациент понимает, что он не одинок в своем страдании и что другие люди (и их немало) могут испытывать такую же боль. Возможность целенаправленно показать, какие именно мышцы содержат миофасциальные триггерные точки, вызывающие у пациента ощущение боли, особенно полезна тогда, когда болевой паттерн складывается из множества миофасциальных триггерных точек. При этом важны такие подробности, как сторона поражения конечности, обходит ли боль тот или иной сустав стороной, не затрагивая его, или сосредоточивается в глубине сустава. Было бы крайне несправедливо по отношению как к больному, так и к диагнозу полагаться на какие-либо общие правила при обследовании.

Когда триггерная точка уже найдена, а ее местонахождение обозначено знаком X на соответствующем бланке, болезненность при прикосновении можно документировать обозначенной величиной надавливания на нее с помощью метода прессовой алгезиметрии, считывая запись рядом с триггерной точкой.

Интерпретация первоначальных болевых характеристик

Так ли уж просто изобразить на рисунке мышцу с ее миофасциальными триггерными точками и особым болевым паттерном? Нельзя ли ошибочно отнести боль, вызываемую триггерной точкой, к боли не миофасциального происхождения? Чтобы ответить на эти вопросы, необходимо хорошо изучить отдельные паттерны отраженной миофасциальной боли, знать, что истинная миофасциальная боль, исходящая из триггерных точек, чаше всего бывает несимметричной, и научиться отличать ее от боли, возникающей вследствие сдавливания конечностей тугими носками или перчатками, или от боли, сопровождающей гемиалгию [175]. Степень миофасциальной отраженной боли имеет тенденцию увеличиваться по мере повышения раздражимости (активности) миофасциальной триггерной точки.

Поведение отраженной боли может комплектоваться двумя путями. Общее или тотальное поведение может включать в себя перекрывающие друг друга типы поведения боли, исходящей из разных мышц, таким образом, что существование одного типа преобладает протяженность одной мышцы [80]. На рис. 3.5 показано распределение зон отраженной боли при головной боли напряжения.

Рис. 3.5. Головная боль напряжения, вызванная наложением друг на друга отраженной боли (красный цвет) из триггерных точек височной мышцы (белый крест), подзатылочной (верхний черный крест), грудино-ключично-сосцевидной мышц (средний черный крест) и верхней части трапециевидной мышцы (нижний черный крест).

(Из Jaeger В: Differential diagnosis and management of craniofascial pain. Chapter 11. In: Endodontics. Ed.4. Edited by Ingle Jl, Bakland LK, Williams & Wilkins, Baltimore, 1994: 550–607 [80], с разрешения, адаптировано.)

Если триггерные точки располагаются в нескольких мышцах и отраженная боль распространяется в одну область (например, в плечевой сустав), то эта область может быть лишь немного больше, но значительно болезненнее и чувствительнее, чем в том случае, если бы за возникновение боли была ответственна триггерная точка, расположенная в одной мышце. Инактивация только одной из содействующих триггерных точек может привести к минимальному снижению боли, ощущаемой больным, тогда как инактивация всех миофасциальных триггерных точек позволяет достигать полного освобождения от боли.

Нет двух совершенно одинаковых больных. Однако немного и таких пациентов, у которых поведение отраженной боли различалось бы кардинальным образом. Иногда это обусловлено генетической особенностью передачи возбуждения центральной нервной системой. Реже такие различия симптоматического проявления связывают с истерией.

В анамнезе обязательно следует указать, имеет ли боль стабильный характер или развивается в течение нескольких месяцев или лет. Если боль, обусловленная миофасциальной триггерной точкой, не изменяется, то вполне вероятно, что соответствующие меры по инактивации вызвавшей ее триггерной точки быстро приведут