300. Yu XM, Sessle BJ, Hu JW: Differential effects of cutaneous and deep application of inflammatory irritant on mechanoreceptive field properties of trigeminal brain stem nociceptive neurons. J Neurophysiol 70(4):1704–1707, 1993.

301. Yue SK: Initial experience in the use of botulinum toxin A for the treatment of myofascial related muscle dysfunctions. J Musculoske Pain 3(Supplement 1):22, 1995 (Abstract).

302. Yunus MB: Research in fibromyalgia and myofascial pain syndrome: current status, problems and future decision. J Musculoske Pain 1(1):23–41, 1993.

303. Yunus MB: Understanding myofascial pain syndromes: a reply. J Musculoske Pain 2(1):147–149, 1994.

304. Yunus M, Masi AT, Calabro JJ, et al.: Primary fibromyalgia (fibrositis): clinical study of 50 patients with matched normal controls. Semin Arthritis Rheum 31:151–171, 1981.

Глава 3

Все о мышцах

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. В этой главе мы обобщили положения, применимые практически ко всем мышцам. Подробные сведения об отраженной боли (и болезненности при надавливании и прикосновении) и характере их проявления являются обычно ценной помощью в распознавании того, какая мышца (ы) является ответственной за происхождение и проявления миофасциальных триггерных точек (ТТ). Тщательная локализация ощущаемой боли всех типов может оказаться ценным подспорьем в постановке диагноза. Месторасположение отраженной болезненности при прикосновении свидетельствует, пусть и приблизительно, о характере распределения отраженной боли, описываемой пациентом. Четкое знание анатомии мышц помогает придавать законченный вид сведениям об основной функции мышц, функциональных взаимоотношениях с другими мышцами, поможет быстро найти их для проведения исследования, понять, как растягивать (удлинить) их и выявить месторасположение в них миофасциальных триггерных точек перед обкалыванием. Исследование функции мышц позволяет выявить, в результате каких движений или стрессовых ситуаций активируются или остаются «молчащими» триггерные точки в них. Функциональная единица определяет другие функционально близкие мышцы, в которых вследствие отраженных двигательных эффектов и взаимодействия механических стрессов также может появиться ТТ. Симптомы миофасциальной боли и нарушения функции часто внезапно возникают после отчетливо запомнившегося события или какого-либо момента в определенный период времени. В других случаях длительно или повторно действующие факторы могут обусловить активацию триггерных точек в перегруженных мышцах. Стрессорные факторы или стрессовые состояния, ответственные за активацию и длительное сохранение миофасциальных триггерных точек в определенных мышцах, должны быть идентифицированы и устранены, чтобы предотвратить возможность повторного негативного воздействия их на триггерную точку после проведенного лечения. Обследование больного позволяет установить различие между первоначальными эффектами повышенного мышечного напряжения и укорочения мышц, вызванных триггерной точкой, и вторичным напряжением и повышением чувствительности. Обследование начинают с осмотра позы больного, движений, строения и симметрии тела, включая скрининговые движения, которые позволяют быстро обнаружить, объем подвижности какой мышечной группы снижен во время сеанса растягивания мышцы. Боль в мышце, в которой есть миофасциальные триггерные точки, часто возникает в результате ее сокращения в состоянии укорочения. При исследовании миофасциальной триггерной точки, расположенной в какой-нибудь мышце, необходимо четко знать анатомически-территориальное расположение и направление ее волокон по отношению к волокнам соседних мышц. Для объективного подтверждения наличия триггерной точки требуется особое исследование для выявления уплотненного пучка мышечных волокон, сокращенного узла и очаговой болезненности с помощью пальпации. Диагностика активной триггерной точки строится на основе распознавания самим больным источника возникновения боли, вызываемой надавливанием кончиком пальца на место, где располагается та или иная миофасциальная триггерная точка, что может быть подтверждено возникновением локальной судорожной реакции или непроизвольного движения болезненного сегмента конечности или части тела при раздражении элементов, включаемых в структуру миофасциальной триггерной точки. Может наблюдаться и феномен ущемления, или сдавления, нерва вследствие сдавливания его пальпируемыми туго натянутыми тяжами мышечных волокон, обусловленными наличием миофасциальных триггерных точек, при прохождении нерва через мышцу в непосредственной близости к костной основе. Причина возникновения неврологических признаков и симптомов нейропраксии может быть интерпретирована неправильно, если не распознан механизм ущемления. Дифференциальная диагностика обязательно должна затрагивать, во-первых, симптомы, которые, казалось бы, могут возникать как приходящие из миофасциальных триггерных точек, но на самом деле являются следствием других повседневно встречающихся заболеваний, и, во-вторых, заболевания, вызванные собственно миофасциальными триггерными точками.

Освобождение от миофасциальных триггерных точек может быть достигнуто с помощью применения распыляемой из баллончика охлаждающей жидкости, растягивания мышц или выполнения произвольных движений (сокращение мышцы), например релаксацией после изометрических физических упражнений, реципрокным торможением, сокращением и расслаблением и, наконец, способом возбуждения энергии мышц. Непосредственная мануальная процедура включает освобождение (релиз), выполняемое путем надавливания кончиком пальца на место расположения миофасциальной триггерной точки, глубокий ударный массаж, поколачивающий массаж и так называемый структурный массаж. Могут быть использованы также непрямые методы воздействия на миофасциальную триггерную точку, включая различные техники и способы воздействия.

Обкалывание миофасциальной триггерной точки требует в первую очередь точного анатомического определения месторасположения точки любым методом или способом пальпации, а затем строгого контроля за проведением иглы, основываясь на болевом ощущении и возникновении локальной судорожной реакции. Надавливание кончиком пальца на триггерную точку должно быть таким, чтобы вызвать гемостаз. После выполненного сеанса обкалывания триггерной точки больной обязательно должен выполнить три полных цикла медленных активных движений в суставах конечности или той части тела, где находилась та или иная триггерная точка, чтобы добиться нормального функционального состояния пораженной мышцы. Корригирующие действия подразумевают выполнение некоторых физических упражнений по программе растягивания мышц в домашних условиях и полное устранение длительно существующих вредных факторов (гл. 4). Последнее особенно важно у пациентов с хронической болезненностью на почве миофасциальных триггерных точек, поскольку соблюдение этого условия позволит увеличить продолжительность периода ремиссии после эффективного лечения пораженной мышцы.

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (И БОЛЕЗНЕННОСТЬ ПРИ ПРИКОСНОВЕНИИ И НАДАВЛИВАНИИ)

Характер отраженной боли и болезненность при надавливании на определенные части тела или конечности пациента позволяют определить, какая именно мышца (мышцы) ответственна за миофасциальный болевой синдром. Этот раздел «Руководства» объясняет, как нужно «рисовать портрет» боли у пациента и как интерпретировать локализацию боли. Определение областей отраженной болезненности при прикосновении будет представлено в разделе 8.

Болевой анамнез пациента

Может показаться удивительным, но больные редко знают, что именно миофасциальная триггерная точка ответственна за возникновение и распространение боли; боль, возникшая ночью во время сна в результате давления на триггерную точку в области подостной мышцы лопатки, распространяется в область плеча, а не в мышцу, покрывающую лопатку. Вместе с тем когда больной растягивает или нагружает эту мышцу, то дискомфорт ощущается в местах прикрепления туго натянутого уплотненного миофасциального пучка. Боль, обусловленная миофасциальными триггерными точками, о которой идет речь в данном «Руководстве», описывается пациентами как глубокая (подкожная или мышечная), ноющая боль.

Вне зависимости от характера начальной боли (внезапная или постепенная), отраженная из миофасциальных