к излечению. Прогрессивное вовлечение в патологический процесс многих мышц является строгим показанием для устранения всех длительно существующих вредных факторов (см. гл. 4), что позволит надолго освободить пациента от боли.

Интерпретация поведения отраженной боли при повторных визитах больного к врачу

Когда после проведенного лечения больной, повторно обращаясь к врачу, не жалуется на боль, у него полностью восстановился нормальный объем подвижности, а в месте расположения триггерной точки не отмечается болезненности при надавливании или дотрагивании, лечение можно считать успешным. Однако, если больной, снова обращаясь к врачу, жалуется на «отсутствие улучшения», тщательное описание предшествующего поведения отраженной боли становится критическим. Более раннюю запись необходимо сравнить с новыми наблюдениями, рисунком, характеризующим распространение боли, и данными алгезиметрии. Если же степень болезненности при дотрагивании или надавливании на область тех же триггерных точек и поведение отраженной боли не изменились, нужно спросить у пациента, как долго после проведенного лечения продолжалась ремиссия. Если боль исчезала полностью на несколько часов или дней, можно предположить, что причина возникновения боли кроется в мышцах и эту боль можно, по крайней мере временно, устранить. Вместе с тем следует отметить, что повторное лечение без устранения всех длительно существующих факторов, повышающих чувствительность миофасциальных триггерных точек, является, очевидно, бесполезным. Основные усилия должны быть направлены на выявление и устранение длительно существующих вредных факторов.

С другой стороны, если при тщательном сравнении имеющейся в настоящий момент «неуменьшаюшейся» боли с той, которая наблюдалась при первом визите больного к врачу, замечено определенное улучшение и если в некоторых мышцах, подвергнувшихся лечебному воздействию, более не выявлялись болезненные миофасциальные триггерные точки, можно говорить об определенном прогрессе. Сравнение новых рисунков с первоначальной картой распределения отраженной боли поможет установить ее локализацию в зонах прежде существовавшей боли. В этом случае можно предположить, что некоторые ТТ удалось инактивировать и тем самым «снять маску» с отраженной боли, источником которой служат другие более активные триггерные точки. При этом больному зачастую не удается уловить незначительное смешение местонахождения болевой точки. Именно поэтому необходимо сравнить карты распределения отраженной боли, сделанные ранее, с новыми рисунками поведения миофасциальной отраженной боли. Таким образом, не имея личного описания характера и поведения отраженной боли и не сравнив старые и новые карты ее распределения, можно не заметить прогрессирование болевого синдрома или не обратить должного внимания на эффективность предпринятого лечения. Иногда поведение боли у данного пациента может измениться; это означает, что триггерная точка вновь активирована и должна подвергнуться лечению как любой острый миофасциальный триггерно-точечный синдром.

2. АНАТОМИЯ

Зная точки прикрепления всех мышц, можно сделать вывод об основном действии мышцы, найти ее во время выполнения пальпации и определить направление ее волокон. Анатомические рисунки каждой мышцы в данном томе представляют только одну мышцу вместе с точками ее прикрепления к костным образованиям. Кости, к которым мышца прикрепляется, окрашены в более темный цвет, чем другие кости. При необходимости дополнительные изображения региональной анатомии мышц отражают их взаимоотношения с соседними мышцами и другими костными или мягкоткаными структурами. Учебники по анатомии были очищены от несущественных деталей, чтобы более демонстративно изображать мышцы. Если возникают те или иные вопросы, в анатомических лабораториях изучаются отдельные анатомические препараты. Несмотря на то что какие-либо анатомические отклонения встречаются лишь крайне редко среди общего населения, 100 % таких больных должны быть самым тщательным образом обследованы лечащим врачом.

В настоящее время очевидно, что знание месторасположения зоны концевой пластинки (или пластинок) является фундаментально важным для понимания и возможности выявления анатомической локализации миофасциальных триггерных точек. Знание месторасположения сухожильно-мышечного перехода и сухожильно-костного прикрепления крайне важно для понимания того, в каких местах прикрепления могут появиться триггерные точки. В главе 2 приведен обзор сведений по этим феноменам. В некоторых главах, посвященных отдельным мышцам, эти новые представления отражены более полно, чем в других.

Терминология

Наименование мышц заимствовано из Nomina Anatomica [7]. Англичане используют наименования из американского издания Gray’s Anatomy of Human Body [33].

Если не утверждается обратное, то описание прикреплений мышц требует выполнить при исследовании пациента, находящегося в положении стоя прямо, лицо обращено вперед, руки и предплечья — по бокам туловища в положении супинации (анатомическое положение, см. рис. 3.2). Поэтому вверх эквивалентно краниальному или проксимальному направлению, вниз — эквивалентно каудальному или дистальному направлению.

Расположение мышечных волокон

Описание расположения мышечных волокон обычно не находит места в учебниках и руководствах по анатомии, и это является существенным пробелом в представлении о макро- и микроскопической анатомии «мышечного государства». Так, очень редко можно встретить их подробное описание, за исключением небольшого числа наиболее старых учебников, таких как Bardeen [6] и Eisler [43]. Все мышечные волокна в одной мышце примерно одинаковой длины, всегда мощно прикреплены по концам; обычно мышечные волокна прикрепляются к какому-нибудь апоневрозу или к костным образованиям по типу параллелограмма. В длинных мышцах с короткими мышечными волокнами, таких как икроножные мышцы, апоневрозные части волокон перекрывают друг друга, апоневроз на одном конце мышечных волокон перекрывает костное прикрепление в другом [22, 27]. Отдельные мышечные, например камбаловидная мышца, волокна могут располагаться диагонально, причем длина волокна составляет почти половину длины всей мышцы.

В 1851 г. Weber [184] исследовал структуру мышцы и ее отношение к функции путем измерения массы и средней длины мышечного волокна каждой мышцы тела человека. В табл. 3.I представлены данные по самым крупным мышцам. Площадь поперечного разреза каждой мышцы была вычислена по формуле S = P/pL, где Р — масса всей мышцы, в граммах; р — удельный вес мышцы, 1,0583 г/см3; a L — средняя длина мышечных волокон данной мышцы, в сантиметрах. Подобного рода измерения различны у разных индивидов, и в значительной степени это зависит от строения тела человека, его профессии, напряженности и характера физической активности и т. д. В последующих исследованиях [22, 181] сообщалось о результатах, сравниваемых с таковыми, полученными Weber.

Таблица 3.1. Некоторые из самых сильных мышц, ранжированные по площади поперечного среза, по Weber [184]

Принимая во внимание сходный диаметр мышечных волокон, площадь поперечного разреза мышцы почти пропорциональна относительной силе каждой мышцы, поскольку эта площадь также пропорциональна числу миофибрилл, сокращающихся параллельно. Такая точка зрения на строение мышцы была использована при выборе мышц для изображения на схеме сухожильного прикрепления [22].

Относительная длина отдельных мышечных волокон по сравнению с общей длиной мышцы имеет важные функциональные последствия [105]. Такие мышцы, как четырехглавая, лестничные и икроножные, с относительно укороченными волокнами (малое отношение длины мышечного волокна к длине мышцы) предназначены для выработки значительной силы. У мышц,