быть уверен в том, что Вы не думаете о нем как о «меняющем врачей, как перчатки» лишь на том основании, что за многие годы страданий он побывал у великого множества специалистов. Более того, Вы должны похвалить пациента за его решимость стать здоровым и восстановить нормальную функцию организма.

Обследование систем организма. Краткое обследование основных систем организма поможет убедиться, что значительная медицинская проблема не будет оставлена без внимания или упущена. При исследовании желудочно-кишечного тракта следует заострить внимание на эпизодах жидкого стула или запора, на тошноте или изжоге, на болях в животе, геморрое, на появлении крови в каловых массах и т. д. Если больной страдает от низкого содержания солей фолиевой кислоты, жидкий стул появляется эпизодически, фекалии водянистые. Запор часто сочетается с пониженной функцией щитовидной железы или/и недостаточностью витамина В1. Резкий метеоризм может быть следствием нарушения питания или потери нормальной микрофлоры кишечника.

Простые вопросники зачастую могут вводить в заблуждение. Когда одну больную спросили о том, были ли у нее эпизоды жидкого стула, то она уверенно отвечала: «Нет». Когда же она покидала приемную врача, она попросила выписать ей настойку с антиперистальтическим действием. На вопрос, зачем ей это нужно, она ответила: «О, я собираюсь вечером пойти в театр. Если я не приму настойку, то во время представления мне наверняка придется выйти в туалет». У нее не было поноса; просто она регулярно принимала настойку с антиперистальтическим действием в качестве профилактического средства.

Сон. Если пациент сообщает о том, что «он плохо спит», задайте ему вопрос, имеются ли у него трудности с засыпанием или это связано с тем, что сон прерывается несколько раз в течение ночи. Просыпается ли больной очень рано и потом не в состоянии снова заснуть? Самыми важными являются вопросы, что нарушает сон. В каком положении пациент находится во время сна (это может быть механической причиной возникновения боли, которая прерывает сон)? Не беспокоят ли его «неотдохнувшие» ноги (нехватка фолиевой кислоты)? Не страдает ли он хронической инфекцией мочевых путей и ночной полиурией или гипертрофией предстательной железы, что вынуждает его просыпаться по ночам и опорожнять мочевой пузырь?

Один больной на вопрос о том, просыпается ли он по ночам, чтобы помочиться, отвечал: «О, нет».

«Было такое время, когда Вы мочились по ночам?»

«Да, теперь все время, несколько раз за ночь».

«Но я полагал, Вы сказали, что не встаете по ночам».

«Конечно, не встаю, я пользуюсь прикроватным мочеприемником».

Во многих случаях причину нарушения сна можно установить и устранить. Младенец может кричать по ночам, потому что он замерз. Больным, страдающим миофасциальными триггерными точками, также нужно держать тело в тепле. Когда мышцы охлаждаются по ночам, они сокращаются, чтобы генерировать тепло, и это напряжение мышц способно активировать латентные миофасциальные триггерные точки. Одеяло с электрическим подогревом может оказаться полезным лаже летом, когда помещение охлаждается кондиционером воздуха. Многие супружеские пары знают о болезненных резких движениях «неотдохнувших ног» но ночам. Добавление в пишу нескольких миллиграммов в день фолиевой кислоты часто помогает решить проблему со сном.

Питание. Вопросы о том, каких продуктов больные стараются избегать, не менее важны, чем вопросы о том, чем питаться. Больные могут убеждать Вас в том, что их диета достаточно сбалансирована и полноценна. Когда доктор Travell спросила одного мужчину о характере принимаемой им пиши, он ответил, что обладает замечательным аппетитом. Тогда она снова задала ему вопрос о том, что же он употребляет, и он, смеясь, ответил, что почти всегда ощущает голод. Она изменила содержание вопроса и спросила, есть ли какая-нибудь ниша, которую он не употребляет.

«О, да! Я истинный вегетарианец!» — последовал ответ.

Из прежнего медицинского вопросника было установлено, что при предыдущих посещениях этим пациентом другого врача тот считал его диету вполне нормальной. Однако миофасциальная боль у пациента внезапно началась вскоре после того, как он перестал употреблять в пишу мясо, птицу, рыбу и молочные продукты. Он совсем не принимал витаминов и других пищевых добавок, что привело к значительной недостаточности витамина В,2 в организме.

При сборе анамнестических данных врач обязан уточнить, не приготовляется ли пища заранее и не хранится ли она на горячем подносе под флюоресцентной лампой, как это делают в столовой для врачей и медицинских сестер в домах для престарелых, в закусочных, школьных кафетериях или буфетах пятизвездочных отелей. Такое воздействие на готовую пишу тепла и флюоресцентного освещения приводит к быстрому разрушению и потере витамина С и витаминов группы В.

Качество диеты определяется не только тем, что употребляет больной, но и как приготовляется пища. Обжаривают ли помидоры, снимают ли с них кожицу и варят? Если варят, то режут ли на дольки, чтобы приготовить побыстрее, и не происходит ли при этом выщелачивания водорастворимых витаминов и микроэлементов? Если надолго замочить в воде листья шпината, чтобы их хорошенько промыть, не приведет ли это к выщелачиванию фолиевой кислоты? Отсюда может последовать вывод, что зеленые салаты, свежие фрукты, молоко, овощи и подобные пищевые продукты далеко не всегда обеспечивают адекватное и сбалансированное питание. Не следует забывать и о том, что некоторые лица отличаются необычно высокой потребностью в витаминах.

Рабочая ситуация. При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на повседневный труд, профессиональные привычки и особенности профессии пациента (учитывая и то, чем больной занимается дома). Если у пациента неоднократно в течение дня возникает перемежающаяся боль, ему следует вести дневник, записывая данные о появлении болезненности и пытаясь сопоставить их с характером выполняемой работы. К причинам напряжения и переутомления мышц относятся, в частности, неудобное расположение приборной доски, клавиатуры компьютера или документов, с которыми работает сотрудник; необходимость подолгу сидеть в некомфортном положении, общаясь с коллегами или посетителями во время делового разговора, когда собеседники вынуждены поворачивать лицо только в одном направлении друг к другу; привычка постоянно удерживать телефонную трубку между подбородком и надплечьем, наклоняя при этом голову; и наконец, перегрузка мышц при выполнении работы на дому.

Важный источник напряжения и перенапряжения мышц, не всегда своевременно распознаваемый, — длительно существующее снижение подвижности одной руки при чрезмерной рабочей нагрузке противоположной. Так, один пациент, дантист по профессии, жаловался на миофасциальную боль в недоминантной руке. Вместе с тем средний палец доминантной правой руки у него не сгибался более чем на 90°, хотя и был безболезненным. Когда пациента спросили, что могло служить причиной этого, он отвечал, что сломал палец, когда был совсем молодым, т. е. 30 лет назад, и с тех пор подвижность в этом суставе ограничена.

Во время разговора с больным было выполнено