Шрифт:
Закладка:
Вскоре Гопник встретила человека, который разделил ее страсть к расследованию этой тайны, и полюбила его. Депрессия прекратилась. Что это было – внезапная ремиссия? Или депрессию прогнала новая любовь, новое социальное окружение, новые карьерные перспективы и, возможно, осознание желаний как миража, за которым бесполезно гнаться?
Эта история глубоко меня тронула. Гопник, не таясь, рассказала, как крушение крупных жизненных проектов спровоцировало у нее развитие жуткой депрессии. В отличие от некоторых других знаменитых авторов, она не стала преуменьшать и скрывать роль личных конфликтов и потерь, списывая появление симптомов на внезапное расстройство головного мозга. Она погрузилась в бездну – и вернулась оттуда, многое переосмыслив и обретя новые жизненные цели.
Учитывая, что депрессия приняла тяжелую форму, Гопник, возможно, стоило бы лечить более интенсивно. Будь она моей пациенткой, я попытался бы убедить ее продолжить прием антидепрессантов. И не стал бы полагаться на ее собственные объяснения: в них могли быть упущены семейный анамнез и прежние проявления симптомов. Не исключено, что именно депрессия и способствовала краху семейной жизни и пробуксовке в карьере. И все-таки рассказ Гопник об уходе на дно и последующем возвращении помог мне преодолеть мое собственное отчаяние и с новыми силами приступить к штурму занимавшей меня проблемы – почему в принципе существует настроение. Если мои труды побудят остальных поучаствовать в выстраивании парадигмы, которая позволит изучать аффективные расстройства, сопоставляя их с нормальным настроением, значит, я работаю не зря. Но прежде всего необходимо задаться вопросом, почему так много умных врачей не видят, насколько важно для понимания природы аффективных расстройств разобраться в происхождении и функциях нормального настроения.
Фундаментальная ошибка
Исследования депрессии, которые проводятся сейчас в психиатрии, могут служить наглядным примером фундаментальной ошибки атрибуции. Эта ошибка серьезная как раз в силу своей широкой распространенности. Как-то раз мне нужно было оценить по соответствующей шкале состояние молодой пациентки, госпитализированной с депрессией, и где-то в середине беседы я услышал: «Это все началось после изнасилования». Не обнаружив в карте никаких упоминаний об этом событии, я спросил у лечащего врача, в курсе ли он. «Да, – ответил врач, – но ведь не у каждой изнасилованной развивается депрессия». Это примерно как заявить, что не у каждого курильщика развивается рак легких.
Лечить симптомы, не учитывая, чем они вызваны, свойственно не только психиатрии. Склонностью к РСКБ (рассматривать симптомы как болезнь) отличаются и остальные области медицины. Врачи могут выписывать лекарства для избавления от боли, рвоты, кашля и жара, не зная, чем они в данном случае спровоцированы. Но большинство врачей при жалобах пациента на кашель постараются исключить астму, сердечную недостаточность, пневмонию и другие болезни, которые в норме вызывают кашлевой рефлекс. Вероятность сбоя в самой системе регуляции кашля они будут рассматривать, только когда отпадут все остальные варианты. Специалист, к которому обратились с болями в животе, должен предположить – помимо выхода из строя системы регуляции болевой чувствительности – синдром раздраженного кишечника, болезнь Крона, рак, язву и прочие возможные причины. Однако на конференции по аффективным расстройствам ни один из выступавших не коснулся необходимости выяснения жизненных обстоятельств, вызывающих перемены в настроении. Они рассматривали симптомы как болезнь.
Распространенность РСКБ в лечении эмоциональных расстройств не случайна. Болезни, вызывающие кашель и боли в животе, «осязаемы»: воспаление легких можно разглядеть на рентгене, а язву – на гастроскопии. В отличие от них, жизненные ситуации, которые влияют на настроение, зачастую невидимы. Симптомы депрессии напоминают испарения со дна незримых пропастей между желаниями и ожиданиями. И если бы только этой неопределенностью все трудности и ограничивались! Разные люди желают разного, по-разному справляются с фрустрацией и неудачами, по-разному избегают неприятных идей и эмоций. Вот монахиня, которая казнится из-за «нечистых помыслов». Вот менеджер, которого обошли долгожданным повышением. Вот отец ребенка, сидящего на игле. Все они пытаются справиться с крупными неудачами, но ситуации у них кардинально различны.
Шкалы стресса и контрольные перечни жизненных событий даже отдаленно не передают всех нюансов жизненных обстоятельств, влияющих на настроение. Иногда их не выявишь и в долгой беседе. Однажды я целый час безуспешно пытался выяснить у пациентки средних лет, что могло спровоцировать ее депрессию. Все обычные в таких случаях предположения попадали мимо цели, в обозримом прошлом у нее не отмечалось ни утрат, ни крушения надежд, ни проблем в браке, ни злоупотребления наркотиками или алкоголем. Уже на пороге, взявшись за дверную ручку, она вдруг сказала: «А знаете, я вспомнила, когда началась моя депрессия». – «И когда же?» – «Полгода назад. Я куда-то собиралась, и тут зазвонил телефон. Это был парень, который ухаживал за мной в старших классах. Мы много лет не общались. Он просто поздоровался, больше ничего. Совершенно ничего особенного. Но в тот вечер все и началось».
На следующем приеме я принялся подробно расспрашивать ее о замужестве и о прежнем парне, но она сказала, что все замечательно. Может быть, решила не думать о том, чего уже не изменить. Или ее бессознательное вытеснило мысли об альтернативных вариантах жизненного пути. А может, телефонный звонок не имеет никакого отношения к депрессии, просто так совпало, и пациентка ошибочно связывает с ним внезапное проявление симптомов. Эх, нам бы какой-нибудь «жизнескоп», чтобы выявлять жизненные проблемы, как гастроскоп выявляет язву.
Почему психиатрия отстает от жизни?
РСКБ – главное препятствие на пути к пониманию природы аффективных расстройств. Физиологи изучают эволюционное происхождение и функциональную пользу особых состояний, таких как жар или стресс. Специалисты по биологии поведения и психологи-бихевиористы проводят десятки исследований, посвященных ситуациям, влияющим на настроение, и влиянию вариаций настроения на мысли и поступки. В психиатрии же по-прежнему царит РСКБ.
Почему? Кто-то винит во всем деньги и выгоду для тех, кто продвигает медикаментозное лечение под лозунгом «это болезнь мозга». Я не столь циничен.
