Облегчение душевной боли

В завершение хочу предостеречь насчет распространенной, но опасной логической ошибки. Узнав о возможной пользе уныния, кто-то сделает вывод, что избавляться от него не нужно в принципе. Аналогичное заблуждение выявилось, когда изобрели анестезию: некоторые врачи по-прежнему предпочитали обходиться без наркоза даже при хирургических операциях, поскольку считали боль нормой. Осознание пользы уныния ни в коем случае не должно положить конец попыткам облегчить душевную боль.

Люди обращаются за лечением, потому что им плохо. И неважно, физические страдания они испытывают или душевные, самое лучшее, что можно сделать, – найти и устранить причину этих страданий. В каких-то случаях с унынием придется считаться как с нормальным и полезным состоянием, помогающим человеку переориентировать мотивацию и жизненные цели. Но бывает так, что ситуацию не изменишь. Потеря друга, непрекращающаяся тирания, неспособность найти работу, безрезультатные попытки вылечить ребенка от наркозависимости, хроническая боль, от которой нет спасения, – во всех этих случаях страдание оправдано, однако от признания его нормой оно не становится полезным. Бывает, что уныние нормально и полезно для генов, но вредит самому человеку. А бывает, что в данных конкретных обстоятельствах оно нормально, но бесполезно, поскольку это просто принцип пожарной сигнализации в действии. А иногда оно нормально, но бесполезно, поскольку современная социальная среда слишком отличается от той, в которой мы развивались как вид. А иногда уныние возникает из-за нарушений в системе регуляции настроения. Только учет всего диапазона возможных причин позволит врачам и пациентам применять к унынию тот же медицинский подход, что и к физической боли. Ищите причину и пытайтесь с ней справиться, но при этом делайте все от вас зависящее, чтобы облегчить страдания.

Глава 7

Без всяких на то оснований? Когда отказывает регулятор настроения

Печаль относится к депрессии так же, как нормальное новообразование к раку.

ЛЬЮИС УОЛПЕРТ, «ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ПЕЧАЛЬ. АНАТОМИЯ ДЕПРЕССИИ»[383]

Любой желающий того, что невозможно обрести, был бы обречен на вечное отчаяние.

УИЛЬЯМ БЛЕЙК, «ЕСТЕСТВЕННОЙ РЕЛИГИИ НЕ СУЩЕСТВУЕТ», 1788

Обычное уныние можно сравнить с болью от сломанной ноги. Депрессию – с хронической болью, вызванной неполадками в механизме регуляции болевых ощущений. Манию – с двигателем без регулятора мощности. Расстройства настроения возникают оттого, что выходит из строя их регулятор.

Я только что познакомился со своим новым пациентом – преподавателем в возрасте чуть за шестьдесят. Усевшись на больничной койке, он посмотрел в окно и проговорил медленно, словно через силу:

– Кажется, дым рассеивается.

– Какой дым? – спросил я.

– Все ведь сгорело дотла, весь город, осталось только пепелище. Но гарью еще пахнет.

Никакого пожара не было, город стоял целым и невредимым, и гарью никому, кроме моего пациента, не пахло.

– Я бы помог, – выдавил он так же через силу. – Но у меня ничего не осталось. Мне нечем заплатить за больницу. Я должен уйти. Наверное, меня посадят.

В разговор включилась его жена:

– И вот так он уже которую неделю. Я ему растолковываю, что у нас есть пенсионный счет, а он твердит, что все наши деньги пропали, но это неважно, ведь он все равно скоро умрет.

Психотическая депрессия внушала моему пациенту, что он нищий, вызывала обонятельные галлюцинации и видения воображаемых катастроф. Вытащить его из этого состояния удалось, но на это ушло несколько недель электросудорожной терапии.

С манией гораздо лучше знакомы полицейские. Я был на дежурстве в тот вечер, когда полицию вызвали в фешенебельный ресторан из-за гостьи лет тридцати с небольшим: пританцовывая на нетвердых ногах на столе, она стаскивала с себя одежду, горланя какие-то непристойные припевки. Заявляла, что она, мол, танцовщица из вечернего шоу, только в этом унылом заведении развлекать публику даже не думают. Когда полиция стала снимать ее со стола, вопила, брыкалась и отбивалась. В приемном покое больницы тараторила с пулеметной скоростью, перемежая эту трескотню бессвязными выкриками, что она выиграла телевизионный танцевальный конкурс и хотела устроить предварительный просмотр для фанатов. Она не была ни пьяна, ни под кайфом. Ознакомившись с медицинской картой, мы выяснили, что у нее насчитывалось пять маниакальных эпизодов, с которыми она попадала в больницу. По словам ее подруги, она уже две недели как перестала принимать лекарства, потому что «готовилась к танцевальному конкурсу».

Ни в психотической депрессии, ни в мании ничего нормального и полезного нет. Это тяжелые заболевания, возникающие из-за неполадок в механизмах регуляции настроения. Выяснить, почему у кого-то эти механизмы отказывают, – задача серьезная и хорошо финансируемая, но дело пока движется медленно. Ознакомиться с тем, чего удалось и чего пока не удается достичь в этой области, предлагалось на конференции, посвященной аффективным расстройствам. Вместе с остальными тремя сотнями психиатров я сидел в зале роскошного курортного отеля, где читались отшлифованные доклады о последних открытиях.

Заседание началось с оглашения настолько ужасающей статистики депрессии, что поневоле теряешься, то ли вдохновиться на борьбу, то ли бросить все и бежать. Это аффективное расстройство изо дня в день изматывает, лишает работоспособности и зачастую надежды на возвращение к жизни 350 миллионов человек[384]. Одной только экономике США депрессия обходится в 210 миллиардов долларов – почти в три раза больше, чем программа дополнительной продовольственной помощи. В яркой и сильной статье из Nature, озаглавленной «Если бы депрессия была раком» (If Depression Were Cancer), отмечается, что 400 миллионов долларов, которые Национальные институты здоровья США ежегодно вкладывают в исследование депрессии, составляют едва ли десятую долю от средств, выделяемых на исследование онкологических заболеваний[385],[386]. Аффективные расстройства – это огромная проблема для здравоохранения, которая требует срочного поиска причин и усовершенствования методов лечения.

Выступавшие на конференции специалисты подытоживали результаты сотен исследований влияния процессов в мозге на настроение и влияния медикаментов на мозг. Сами достижения впечатляли, но картина за ними открывалась, прямо скажем, депрессивная. Ни одно из этих многочисленных блестящих исследований пока не выявило конкретную генетическую или церебральную патологию, которую можно было бы назвать причиной депрессии. Исследования способов лечения, такие же передовые и блестящие, внушают ненамного больше оптимизма. Основной массе пациентов какая-то польза от них есть, однако у многих проявляется «терапевтическая резистентность» или непереносимые побочные эффекты. И лишь меньшинство добивается полной и стойкой ремиссии.

Вместе с тем среди открытий были и неожиданные крупные шаги вперед. Окончательно выяснилось, что на депрессию, составляющую часть биполярного расстройства, не действуют обычные антидепрессанты, но действуют другие препараты. Обнадеживала и новость о том, что некоторые новые антидепрессанты, судя по всему, дают меньше побочных эффектов, нарушающих сексуальные функции, чем лекарства старого